Pregunta completa:

Mujer con trastorno de pánico y agorafobia crónico, en tratamiento con paroxetina 20mg/24h (no desea aumentar dosis de paroxetina por disfunción sexual) ACTUALMENTE AGUDIZADO, ¿sería beneficioso cambiar de antidepresivo o asociar ansiolíticos a la paroxetina para el control de la ansiedad anticipatoria y agorafobia?

Paciente o Problema: Mujer con trastorno de pánico crónico en tratamiento con paroxetina actualmente reagudizado.

Intervención: Paroxetina 20 mg/24h.

Comparación: Dos opciones: 1. otro antidepresivo, 2. asociar ansiolítico a la paroxetina.

Resultado esperado: control de la ansiedad anticipatoria.

SISTEMA DE BUSQUEDA. Descriptores: panic disorder AND agoraphobia chronic AND treatment OR therapy AND paroxetine 20mg/24h (en español: trastorno de pánico y agorafobia crónica y tratamiento o terapia y paroxetina 20mg/24h).

Resumen de la evidencia:

Con los datos que se han recogido quizá la opción mejor sería desde un punto de vista únicamente farmacológico el continuar con la paroxetina, pero probablemente aumentando la dosis a 40 mg/día (1, 2).

En caso de que esta estrategia no surja efecto, existen evidencias sobre el posible efecto terapéutico de un cambio de antidepresivo. Las evidencias sobre el cambio a otro ISRS nos indican que a nivel de efectividad los efectos son similares entre los dístintos fármacos de esa clase, y únicamente a nivel de los efectos secundarios el perfil entre ellos puede diferir algo, apuntando a una mejor tolerancia de la sertralina con respecto a la paroxetina (3). Si se opta por el cambio de antidepresivo, solo los tricíclicos parecen tener una evidencia clara basada en pruebas sobre efectividad, siendo la imipramina y la clomipramina los dos fármacos más apropiados (4,5).

En cuanto a las benzodiacepinas, el alprazolam también ha demostrado ser muy eficaz en el rango de dosis de 4-15 mg con una duración de 4-15 semanas, aunque al igual que otras benzodiazepinas, al alprazolam conlleva importantes riesgo de producir dependencia (5). Un estudio reciente evaluó que la mejora de los síntomas de pánico era más rápidamente observada en pacientes tratados con una combinación de clonazepam (0,5 mg tres veces al día) con sertralina que en los pacientes tratados con sertralina y el placebo. Se obtuvieron resultados similares con el tratamiento combinado paroxetina-clonazepam que induce una respuesta más rápida que con los ISRS solo. Por tanto un aumento con una BDZ  puede ofrecer alguna ventaja en pacientes resistentes a un ISRS o ATC, especialmente en aquellos con severa ansiedad e insomnio. Sin embargo, esta combinación es problemática en el tratamiento a largo plazo, principalmente debido a la dificultad para suspender el tratamiento con BDZ (6)).

Referencias:

1.- Australian and New Zealand Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Panic Disorder and Agoraphobia New Zealand Guidelines Group. 2005.

2.- Ballanger JC, Wheadon DE, Steiner M, Bushnell W, Gergel IP (1998): Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry. 1998 Jan;155(1):36-42.

3.- Bandelow B, Behnke K, Lenoir S, Hendriks GJ, Alkin T, Goebel C, Clary CM (2004): Sertraline versus paroxetine in the treatment of panic disorder: an acute, double-blind noninferiority comparison. J Clin Psychiatry. 2004 Mar;65(3):405-13.

4.- NICE (2007): Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. NICE Guideline – Anxiety (panic disorder) (amended April 2007) 16.

5.- Guidelines for Assessing and Treating Anxiety Disorders. New Zealand Guidelines Group. 1996.

6.- Marchesi, C (2008): Pharmacological management of panic disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 February; 4(1): 93-106. Published online 2008 February. PMCID: PMC2515914.

Conclusiones

A nivel farmacológico los datos parecen en parte claros sobre las distintas opciones existentes, pero por las evidencias encontradas es probable que más que una estrategia farmacológica se deberían usar en este tipo de pacientes estrategias psicoterapéuticas de tipo cognitivo-conductual, aspectos que no hemos cubierto en la contestación al alejarse de la pregunta realizada.

EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA