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Evidencia sobre... Trastornos T. Límite
| Trastorno Límite: Tratamientos basados en la evidencia |
| Resúmenes - Resúmenes | |
| Escrito por María Felipa Soriano | |
| Sábado, 10 de Mayo de 2008 02:16 | |
Tratamientos basados en la evidencia para laTRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
A) Breve resumen de la evidencia
Ha demostrado cláramente su eficacia: Terapia dialéctico comportamental
Referencia: Harned MS, Chapman AL, Dexter-Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM. (2008).Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality disorder: a 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts. J Consult Clin Psychol. Dec;76(6):1068-75.
Algunos estudios sugieren que es eficaz:
Psicoterapia
Referencia: Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behavior Modification 2008; 32(1): 77-108. En DARE, Mayo del 2009
Referencia: Palmer S, Davidson K, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Norrie J, Murray H, Seivewright H. The cost-effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: results from the BOSCOT trial. Journal of Personality Disorders 2006; 20(5): 466-481. En NHS
Referencia - Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005652
Referencia -
Arch Gen Psychiatry 2006 Jun;63(6):649
Referencia: Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A. & Stoffers, J. M. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The British Journal of Psychiatry ,196, 4-12.
Referencia: Nose M, Cipriani A, Biancosino B, Grassi L, Barbui C. (2006). Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials. Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
Medicación en general:
Referencia - Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005653
Antipsicóticos atípicos:
Referencia: AHRQ Effective Health Care report 2007 Jan 17:6 PDF
Topiramato
Reference - J Clin Psychopharmacol 2006 Feb;26(1):61
Antidepresivos
B) Recomendaciones de la Borderline personality disorder. Treatment and management. Quick reference guide. National Institute for Health and Clinical Excellence. Enero 2009.
Prioridades clave para la implementación
Autonomía y elección
Desarrollar una relación optimista y de confianza – Explorar las opciones de tratamiento en una atmósfera de esperanza y optimismo, explicando que la recuperación es posible y alcanzable. – Construir una relación de confianza, trabajar de una manera abierta, agradable y no juiciosa, y ser consistente y fiable. – Tener en cuenta que muchas personas han experimentado rechazo, abuso y trauma, y han experimentado el estigma a menudo asociado con las autolesiones y el trastorno de personalidad límite
Manejar los finales y las transiciones ● Anticipar que el abandono y la finalización de tratamientos o servicios, y la transición de un servicio a otro, puede despertar fuertes reacciones y emociones en las personas con trastorno límite de personalidad. Se debe asegurar que: – se discuten esos cambios cuidadosamente de antemano con la persona (y su familia o cuidadores si se considera apropiado), y se estructuran – el plan de cuidados incluye una colaboración efectiva con otros proveedores de cuidados durante las finalizaciones y transiciones, e incluye la oportunidad para acceder a los servicios en momentos de crisis. – cuando se derive a una persona para su evaluación en otros servicios (incluyendo las derivaciones para tratamiento psicológico), debe ser apoyada durante el período de derivación, y los acuerdos para el apoyo se deben establecer de antemano con ella.
Los servicios infanto-juveniles y de adultos deberían trabajar en colaboración para minimizar cualquier posible efecto negativo de derivar a jóvenes de los servicios infanto-juveniles a los servicios de adultos. Se debería: ● adecuar el momento de la derivación para que le venga bien al joven, incluso si tiene lugar después de que haya alcanzado la edad de 18 años ● continuar el tratamiento en los servicios infanto-juveniles después de los 18 años si existe una posibilidad realista de que esto pueda evitar la necesidad de derivación a servicios de salud mental de adultos
Planes de cuidados en los equipos de salud mental comunitarios. ● Los equipos que trabajen con personas con trastorno de personalidad límite deberían desarrollar planes de cuidados comprensivos multidisciplinares en colaboración con el usuario de los servicios (y su familia y cuidadores, cuando la persona esté de acuerdo). El plan de cuidados debería: – identificar claramente los papeles y responsabilidades de todos los profesionales implicados en la atención social y sanitaria – identificar objetivos de tratamiento alcanzables a corto plazo y especificar los pasos que la persona y otros deben dar para conseguirlos – identificar objetivos a largo plazo, incluyendo aquellos relativos al empleo y la ocupación, que la persona querría lograr, que deberían apuntalar la estrategia de tratamiento a largo plazo; esos objetivos deberían ser realistas, y ligados a los objetivos de tratamiento a corto plazo – desarrollar un plan de crisis que identifique potenciales desencadenantes que podrían conducir a una crisis, especifique estrategias de autocontrol que podrían ser efectivas y establezca cómo acceder a los servicios (incluyendo una lista de números de apoyo de equipos fuera de horas y equipos de crisis) cuando las estrategias de autocontrol por sí solas no sean suficientes. – ser compartido con el médico de Atención Primaria y el usuario.
El papel del tratamiento psicológico ● Cuando se proporcione tratamiento psicológico para personas con TLP, especialmente aquellos con múltiples comorbilidades y/o deterioro severo, se deberían cumplir las siguientes características del servicio: – se debería utilizar una aproximación teórica explícita e integrada tanto por el equipo de tratamiento como por el terapeuta, que se comparta con el usuario – cuidados estructurados de acuerdo con esta guía – supervisión del terapeuta ● Aunque la frecuencia de las sesiones de psicoterapia se debería adaptar a las necesidades de la persona y a su contexto, se deberían considerar sesiones dos veces por semana. ● No es conveniente utilizar intervenciones psicológicas breves (de menos de 3 meses) específicamente para el TLP o para síntomas individuales del trastorno.
El papel del tratamiento farmacológico ● El tratamiento farmacológico no debería ser utilizado específicamente para el TLP o para los síntomas individuales o conducta asociada con el trastorno (por ejemplo, autolesiones repetidas, inestabilidad emocional marcada, conducta de riesgo o síntomas psicóticos transitorios).
Principios para trabajar con personas con TLP
Implicar a familiares o cuidadores ● Preguntar directamente si la persona con TLP quiere que su familia o cuidadores estén implicados en su atención, y, teniendo en cuenta el consentimiento de la persona y sus derechos de confidencialidad: – animar a la familia o cuidadores a implicarse – asegurarse de que la implicación de las familias o cuidadores no conduce al abandono o falta de acceso a los servicios – informar a familias o cuidadores sobre grupos locales de apoyo para familias o cuidadores, si existen
Principios para la evaluación ● Durante la evaluación: – explicar claramente el proceso de evaluación – usar un lenguaje no técnico siempre que sea posible – explicar el diagnóstico y el uso y significado del término de trastorno límite de personalidad – ofrecer apoyo después de la evaluación, especialmente si se han discutido cuestiones sensibles, como traumas infantiles
Entrenamiento, supervisión y apoyo ● Los profesionales de salud mental que trabajen en los servicios de atención especializada, incluyendo los servicios y equipos comunitarios, infanto-juveniles y de hospitalización, deberían ser entrenados para diagnosticar TLP, evaluar los riesgos y necesidades, y proporcionar tratamiento y manejo de acuerdo con esta guía. También se debería proporcionar entrenamiento a los profesionales de atención primaria que tengan una implicación significativa en la evaluación y tratamiento temprano de personas con TLP. El entrenamiento debería ser proporcionado por equipos especializados en trastorno de personalidad dentro de los servicios de salud mental ● Los profesionales de salud mental que trabajen con personas con TLP deberían tener acceso rutinario a supervisión y apoyo
Evaluación y manejo por parte de los equipos comunitarios de salud mental
Proporcionar información sobre el tratamiento ● Antes de ofrecer cualquier tratamiento para una persona con TLP o un trastorno comórbido: – proporcionar material escrito sobre el tratamiento que se está considerando – considerar medios alternativos de presentar la información, como videos o DVD, para personas que tienen dificultades para leer – dar la oportunidad de discutir esta información, incluyendo la evidencia a favor de su efectividad y daños potenciales del tratamiento, de modo que puedan hacer una elección informada
Tratamiento psicológico Cuando se considere un tratamiento psicológico, hay que tener en cuenta: – la elección y preferencia del usuario – el grado de deterioro y severidad del trastorno – el deseo de la persona de implicarse en la terapia y su motivación al cambio – la habilidad de la persona para permanecer dentro de los límites de una relación terapéutica –la disponibilidad de apoyo personal y profesional Cuando se proporcione un tratamiento psicológico: – Para mujeres con TLP para las que es una prioridad reducir las autolesiones, se debe considerar un programa de terapia dialéctico comportamental – Monitorizar el efecto del tratamiento en un rango amplio de resultados, incluyendo el funcionamiento personal, el uso de alcohol y drogas, autolesiones, depresión y los síntomas del TLP.
El papel del tratamiento farmacológico
● No se deben utilizar fármacos antipsicóticos para el tratamiento a medio y largo plazo del TLP. ● Considerar el tratamiento farmacológico en el tratamiento general de los trastornos comórbidos. ● Considerar con precaución el uso a corto plazo de medicación sedante como parte del plan general de tratamiento para personas con TLP en crisis. Acordar la duración del tratamiento con ellos, pero no debería ser mayor de una semana.
● Revisar el tratamiento de aquellos que no tengan una enfermedad física o mental cormórbida diagnosticada y se les esté actualmente prescribiendo fármacos. Se debe intentar reducir y parar tratamientos farmacológicos innecesarios.
El manejo de comorbilidades
● Antes de comenzar el tratamiento para un trastorno comórbido en personas con TLP, se debe revisar: – el diagnóstico del TLP y del trastorno comórbido, especialmente si uno de estos diagnósticos se ha realizado durante la presentación de una emergencia o una crisis – la efectividad y tolerabilidad de tratamiento previos y actuales; se deben interrumpir los tratamiento no efectivos.
El manejo de las crisis
Principios para manejar crisis ● Consultar el plan para la crisis y:
– Mantener una actitud calmada y no amenazante. – Intentar comprender la crisis desde el punto de vista de la persona. – Explorar las razones de la persona para la angustia – Usar preguntas abiertas empáticas, incluyendo afirmaciones validantes, para identificar el inicio y el curso de los problemas actuales. – Buscar estimular la reflexión sobre las soluciones. –Evitar minimizar las razones que la persona refiere para la crisis. – Esperar a una clarificación completa de los problemas antes de ofrecer soluciones. – Explorar otras opciones antes de considerar la admisión en una unidad de crisis o de hospitalización. – Ofrecer seguimiento apropiado dentro de un período acordado con la persona.
Tratamiento farmacológico durante las crisis: Se pueden considerar tratamientos farmacológicos a corto plazo para personas con TLP durante una crisis. ● Antes de comenzar el tratamiento farmacológico a corto plazo: – Se debe asegurar que existe un consenso entre los profesionales que prescriben y otros profesionales implicados sobre el fármaco usado, y que se identifique el profesional principal encargado de la prescripción. – Establecer los riesgos probables de la prescripción, incluyendo el uso de alcohol y drogas. – Tener en cuenta el papel psicológico de la prescripción (tanto para el individuo como para el profesional que prescribe) y el impacto que las decisiones de prescripción pueden tener en la relación terapéutica y el plan general de atención, incluyendo las estrategias de tratamiento a largo plazo. – Asegurarse de que no se utilice un fármaco en vez de otras intervenciones más apropiadas.
– Utilizar un solo fármaco. – Evitar la polifarmacia siempre que sea posible.
● Cuando se prescriba: – Elegir un fármaco (como un antihistamínico sedante) que tenga un perfil bajo de efectos secundarios, bajas propiedades adictivas, un potencial mínimo para el mal uso y una seguridad relativa en caso de sobredosis. – Usar la mínima dosis efectiva. – Prescribir menos pastillas más frecuentemente si existe un riesgo significativo de sobredosis. – Acordar con la persona los síntomas objetivo, la monitorización y la duración anticipada del tratamiento. – Acordar un plan para la adherencia. –Interrumpir el fármaco después de un período de prueba si los síntomas objetivo no mejoran. – Considerar tratamientos alternativos, incluyendo tratamientos psicológicos, si los síntomas objetivo o niveles de riesgo no mejoran. – Planear una cita para revisar el plan de tratamiento general, incluyendo tratamientos farmacológicos y de otro tipo, una vez que la crisis ha pasado.
Seguimiento después de una crisis: ● Después de que la crisis se haya resuelto o haya disminuido, se debe asegurar que el plan de crisis, y si es necesario el plan de atención general, se actualicen lo antes posible para que reflejen las preocupaciones actuales y se identifiquen las estrategias de tratamiento que han sido de ayuda. Esto se debería hacer junto con la persona con TLP, y su familia y cuidadores si es posible, y debería incluir: –una revisión de la crisis y sus antecedentes, teniendo en cuenta los factores ambientales, personales y relacionales – una revisión del tratamiento farmacológico, incluyendo beneficios, efectos secundarios, cualquier preocupación acerca de la seguridad, y su papel en la estrategia general de tratamiento – un plan para interrumpir el tratamiento farmacológico comenzado durante una crisis, normalmente en 1 semana – una revisión de los tratamientos psicológicos, incluyendo su papel en la estrategia general de tratamiento y su posible papel en desencadenar la crisis. ● Si el tratamiento farmacológico comenzado durante una crisis no puede ser interrumpido en el plazo de una semana, debe ser revisado regularmente para controlar su efectividad, efectos secundarios, mal uso y dependencia. Se debe acordar la frecuencia de las revisiones con la persona y registrarlo en el plan general de atención
Servicios de internamiento ● Antes de considerar la admisión a una unidad de internamiento psiquiátrico agudo para una persona con TLP, primero se debe derivar a ésta a un equipo de resolución de crisis y tratamiento domiciliario u otras alternativas localmente disponibles a la hospitalización ● Solamente se debe considerar la admisión a una unidad psiquiátrica aguda de internamiento para el manejo de las crisis que impliquen un riesgo significativo para sí mismo o para otros, que no puedan ser manejadas en otros servicios. ● Cuando se considere la atención en régimen de internamiento, se debe implicar activamente a la persona en la decisión y: – asegurar que la decisión se basa en una comprensión explícita y conjunta de los beneficios potenciales y posibles daños que resulten del internamiento – acordar la longitud y el propósito del internamiento de antemano – asegurar que, cuando en circunstancias extremas, se utilice tratamiento involuntario, se retome el tratamiento de modo voluntario en la primera oportunidad.
Maria Felipa Soriano Alonso
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| Última actualización el Miércoles, 10 de Marzo de 2010 23:51 |
Grupo Gestión del Conocimiento. Programa de Salud Mental de Andalucía