A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Litio:

• El litio está asociado a mejores tasas de respuesta que la clorpromazina.
  • Meta-análisis con 12 ensayos clínicos y 658 pacientes.
  • El litio resultó más efectivo que la clorpromazina, el haloperidol, el valproato y la carbamazepina.
  • El litio también originó más efectos secundarios que el placebo y el verapamilo, pero no más que la carbamazepina y el valproato.
  • Los resultados sugieren que el litio debería permanecer como el principal tratamiento para la manía aguda.

Referencia: J Clin Pharm Ther 2000 Apr;25(2):139

• El litio previene las recaídas en el trastorno bipolar.
  • Meta-análisis con 300 estudios aproximadamente.
  • El litio disminuía la tasa de recaídas en pacientes con trastorno bipolar con respecto al placebo.

Referencia: Psychopharmacol Bull 1993;29(2):175

• El litio previene las recaídas en el trastorno bipolar.
  • Revisión sistemática para investigar la eficacia del litio utilizando 9 estudios aleatorizados con un total de 825 participantes.
  • Los resultados indicaron que el litio era más efectivo que el placebo en cuanto a la prevención de recaídas.

Referencia:Cochrane Library 2001 Issue 3:CD003013

Anticonvulsivos:

Carbamazepina

• La carbamazepina puede ser comparable al litio en términos de eficacia y seguridad en el tratamiento de la manía aguda o fase de mantenimiento del trastorno bipolar.
  • Revisión sistemática de siete ECAs (n = 651). Un estudio tuvo un ocultamiento adecuado de la asignación y seis estudios fueron doble ciego.

Referencia: Ceron-Litvoc D, Soares BG, Geddes J, Litvoc J, de Lima MS Comparison of carbamazepine and lithium in treatment of bipolar disorder: a systematic review of randomized controlled trials
 Human Psychopharmacology 2009; 24(1): 19-28 En Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2010

• El valproato ha mostrado reducir los síntomas de manía.
  • Revisión sistemática en la que se incluyeron 10 ensayos clínicos aleatorizados.
  • El valproato resultó más efectivo que el placebo en el tratamiento de la manía.

Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 1:CD004052

Antidepresivos:

• Los antidepresivos parecen seguros y eficaces para la depresión bipolar.
  • Meta-análisis que incluía 12 ensayos clínicos y un total de 1088 pacientes
  • Se pretendía comprobar la eficacia y seguridad de los antidepresivos en el tratamiento a corto plazo de la depresión bipolar.
  • 5 ensayos con 622 pacientes compararon antidepresivos vs. placebo, el 75% de los pacientes estaba tomando simultáneamente algún estabilizador del humor o algún antipsicótico atípico.
  • Los antidepresivos resultaron más efectivos que el placebo. Los antidepresivos no indujeron más cambios a manía que el placebo.

Referencia: Am J Psychiatry 2004 Sep;161(9):1537

Antipsicóticos:

Quetiapina

• En el tratamiento de mantenimiento en pacientes con Trastorno Bipolar tipo I, la adición de quetiapina al tratamiento de litio o valproato mejora los resultados clínicos y reduce los costes de atención en la salud.
  • La quetiapina de 400 a 800 mg por día fue añadida a la terapia del estabilizador del humor, ya sea de litio en una concentración sérica de 0,5 a 1,2 miliequivalentes por L, o valproato en una concentración sérica de 50 a 125μg por mL. Esto se comparó con placebo más el tratamiento con el estabilizador del humor.
  • Los autores concluyen que la adicción de quetiapina mejora los resultados clínicos y reduce los costes en comparación con la aplicación del litio o valproato en solitario.

Referencia: Fajutrao L, Paulsson B, Liu S, Locklear J. Cost-effectiveness of quetiapine plus mood stabilizers compared with mood stabilizers alone in the maintenance therapy of bipolar I disorder: results of a Markov model analysis. Clinical Therapeutics 2009; 31(Part 1): 1456-1468. En NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) 2010.

• Los antipsicóticos de segunda generación parecen efectivos para la manía aguda.
  • Meta-análisis en el que se incluyeron 24 estudios con un total de 6187 participantes,
  • El objetivo era comprobar la seguridad y eficacia de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento de la manía aguda.
  • Los datos revelaron que los antipsicóticos de segunda generación resultaban significativamente más eficaces que el placebo.
  • El análisis mostró que agregar antipsicóticos a los estabilizadores del humor era significativamente más efectivo que el uso de los estabilizadores por sí solos.
  • Los antipsicóticos de segunda generación y los estabilizadores del humor ma nifestaron una eficacia similar.
  • Somnolencia y síntomas extrapiramidales son algunos de los efectos secundarios causados por los antipsicóticos de segunda generación.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2007 Apr;64(4):442

Risperidona

• La risperidona parece efectiva en la reducción de síntomas maníacos.
  • Revisión sistemática que incluía 6 ensayos aleatorizados con risperidona y un total de 1343 pacientes con manía aguda o con episodios mixtos.
  • Se pretendía revisar la eficacia y tolerancia de la risperidona como tratamiento para la manía.
  • Tasa de abandono de entre un 12 y un 62%.
  • La risperidona utilizada como terapia única resultó más efectiva que el placebo en lo referido a reducción de síntomas, y remisión a largo plazo.
  • La risperidona como terapia combinada con el litio o con antiepilépticos dio lugar a los mismos efectos secundarios que la risperidona utilizada por sí sola.
  • La risperidona estaba asociada a una incidencia más baja de abandono del tratamiento comparado con el placebo.
  • Causó además mayor ganancia de peso, síntomas extrapiramidales, sedación y aumento del nivel de prolactina que el placebo.
  • La risperidona y el haloperidol mostraron tasas similares de eficacia y abandono del tratamiento.
  • La risperidona causó mayor ganancia de peso, mientras que el haloperidol dio lugar a más síntomas extrapiramidales.
  • Ambos dieron lugar a tasas similares de sedación.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD004043

Haloperidol

• El haloperidol reduce los síntomas maniacos
  • Revisión sistemática con 15 ensayos aleatorizados en los que participaron 2022 pacientes con trastorno bipolar o esquizoafectivo.
  • Se comparó el haloperidol con un placebo y con otros tratamientos activos para la manía aguda o los episodios mixtos.
  • Los resultados revelaron que el haloperidol era más efectivo que el placebo en cuanto a la disminución de síntomas maníacos, utilizado tanto como monoterapia como combinado con litio o valproato.
  • El haloperidol resultó menos eficaz que el aripiprazol.
  • No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre el haloperidol y la risperidona, la olanzapina, la carbamazepina y el valproato.
  • El haloperidol estaba asociado a una disminución del fracaso para completar el tratamiento en comparación con el placebo.
  • El haloperidol estaba relacionado con una menor ganancia de peso que la olanzapina, sin embargo se asociaba a una mayor incidencia en temblores y otros trastornos motores.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD004362

Otros:

Ácido etil-eicopentaenoico (EPA)

• 1 gramo diario de ácido Etil-eicosapentaenoico (EPA) puede reducir los síntomas depresivos en la depresión bipolar
  • Ensayo clínico 75 pacientes de entre 18 y 70 años con trastorno bipolar I y II y una puntuación de al menos 10 en la Escala de depresión de Hamilton
  • Aleatorizados para recibir placebo vs. 1 gramo diario vs. 2 gramos diarios de EPA durante dos semanas utilizando dos comprimidos dos veces al día en todos los grupos.
  • Se tuvieron en cuenta múltiples criterios de exclusión como la dependencia al alcohol u otras drogas, el riesgo de suicidio inminente o la hospitalización, una historia de baja adherencia al tratamiento, condiciones médicas concurrentes que pudieran causar episodios depresivos, y cualquier cambio en la medicación durante las 8 semanas anteriores.
  • No se encontraron aparentes beneficios en la utilización de los dos gramos de EPA sobre la utilización de un gramo diario. Ambas dosis fueron bien toleradas por los pacientes.
  • Se encontró una mejora significativa en el tratamiento con EPA comparado con el placebo.

Referencia: Br J Psychiatry 2006 Jan;188:46

Terapia cognitivo-conductual:

• Las recaídas se reducen mediante la terapia cognitiva diseñada específicamente para este fin (en conjunción con estabilizadores del humor)
  • Ensayo clínico con 103 pacientes con trastorno bipolar I y frecuentes recaídas, fueron designados a dos grupos.
  • Ambos grupos mantenían el uso de estabilizadores del humor, pero uno de ellos recibió seguimiento psiquiátrico regular y el otro grupo terapia cognitiva.
  • Se realizaron 14 sesiones de terapia durante los primeros 6 meses y otras dos sesiones de recuerdo durante los 6 meses siguientes.
  • Los resultados revelaron que los pacientes que recibieron terapia cognitiva mostraban disminución en el número de episodios, de días en cada episodio y del número de ingresos.
  • Estos pacientes también obtuvieron un mayor nivel de funcionamiento y una reducción de síntomas en el cuestionario afectivo mensual, además de una menor fluctuación en los síntomas de manía.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2003 Feb;60(2):145 - Am J Psychiatry 2005 Feb;162(2):324

Psicoeducación a pacientes y familiares

• Las intervenciones que ayudan a los pacientes a reconocer síntomas tempranos de recaída tienden a reducir las tasas de recaída y hospitalización.
  • Revisión sistemática para estudiar la efectividad de tratamientos de autoayuda o psicológicos para ayudar a los pacientes a reconocer y manejar los primeros síntomas, comparado con el tratamiento habitual.
  • Los resultados mostraron un descenso en la tasa de hospitalización.
  • No se encontraron diferencias en los resultados principales (manía, depresión o episodios bipolares).

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004854

Planes conjuntos para abordar crisis

• Los planes conjuntos para abordar crisis reducen la necesidad de ingreso psiquiátrico involuntario.
  • En un ensayo clínico se emplearon 160 pacientes para comprobar la efectividad de un formulario de acuerdo previo para reducir tanto el uso de servicios por parte de pacientes hospitalizados como el tratamiento y el ingreso involuntario.
  • El plan conjunto para abordar crisis era formulado por el paciente, el coordinador, el psiquiatra y un colaborador del proyecto.
  • Se incluía información de contacto, detalles de las dolencias tanto orgánicas como mentales, tratamientos, indicadores de recaídas e instrucciones previas de las preferencias sobre los cuidados que desearía en caso de una futura recaída.
  • Los resultados mostraron un descenso en cuanto a ingresos hospitalarios, ingresos psiquiátricos involuntarios a los 15 meses de seguimiento y en la estancia media de ingreso.

Referencia: BMJ 2004 Jul 17;329(7458):136

Apoyo individual en el empleo

• El apoyo individual en el empleo (empleo protegido) en pacientes con enfermedad mental severa aumenta la tasa de empleo y reduce la tasa de ingreso.
  • Ensayo clínico con 312 pacientes
  • Asignados aleatoriamente a dos grupos para recibir bien apoyo individual en el lugar de trabajo o bien orientación profesional.
  • En los resultados se encontró que el apoyo individual en el empleo era más efectivo que los servicios de orientación profesional con respecto al porcentaje de personas que había trabajado al menos durante un día.
  • También se encontró una mayor efectividad a la finalización del seguimiento a los18 meses.
  • El grupo de pacientes asignados a recibir orientación profesional tenía más probabilidades de abandonar el trabajo y ser ingresados de nuevo en el hospital que el grupo asignado a apoyo individual.

Referencia: Lancet 2007 Sep 29;370(9593):1146

Algunos estudios sugieren que es eficaz

Litio

• Los estudios que compararon el riesgo de suicidio durante el tratamiento con litio versus tratamiento con anticonvulsivos, favorecieron el tratamiento con litio.
• Seis estudios con grupos control se incluyeron en la revisión (n = 28.405 pacientes).
• Los autores concluyeron que los pocos estudios que compararon el riesgo de suicidio durante el tratamiento con litio a largo plazo con el tratamiento anticonvulsivo en pacientes con trastorno bipolar fueron limitados metodológicamente, pero favorecen al litio.
• La búsqueda limitada, la ausencia de una evaluación de la validez y puesta en común de datos de diversos estudios, significa que las conclusiones de los autores deben tomarse con precaución.

Referencia: Baldessarini RJ, Tondo L. Suicidal risks during treatment of bipolar disorder patients with lithium versus anticonvulsants. Pharmacopsychiatry 2009; 42(2): 72-7. En Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2009

Anticonvulsivos

Lamotrigina

• Este meta-análisis evaluó la eficacia de lamotrigina en pacientes con depresión bipolar aguda. Los autores concluyeron que podría ser eficaz para el tratamiento de la depresión bipolar aguda, tipo I o II, y para la prevención de la recaída.
• Cinco ECAs (n = 1.072) fueron incluidos en el meta-análisis.
• Sin embargo, la fiabilidad de la revisión no está clara debido al potencial para el error y sesgo.

Referencia: Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials
 British Journal of Psychiatry 2009; 194(1): 4-9. En Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2010

Antidepresivos

Antipsicóticos

Olanzapina

Aripiprazol

Psicoterapia

Intervención familiar

Omega 3

No ha demostrado su eficacia:

Antidepresivos

• El tratamiento adyuvante con antidepresivos a largo plazo no fue más eficaz que los estabilizadores del humor en el trastorno bipolar. Se incluyeron siete ECA (n = 350). Se considera que los estudios tienen una calidad moderadamente alta (puntuación media de Jadad 3,1 sobre 5). Un estudio no fue ciego. Las tasas de deserción fueron de 0% a 69%.
• El tratamiento adyuvante con antidepresivos a largo plazo no fue más eficaz que los estabilizadores del humor en pacientes con trastorno bipolar, y esto alentó el uso de los estabilizadores del humor para el mantenimiento. No obstante, se requiere investigación adicional para evaluar los medicamentos actualmente en uso.

Referencia: Ghaemi SN, Wingo AP, Filkowski MA, Baldessarini RJ Long-term antidepressant treatment in bipolar disorder: meta-analyses of benefits and risks. Database of Abstracts of Reviews of Effects Acta Psychiatrica Scandinavica 2008; 118(5): 347-356. En Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2009

Oxcarbamacepina

• La oxcarbamacepina como tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar.
  • En un meta-análisis en el que se incluyeron dos ensayos clínicos, no se obtuvo evidencia en la que basar la recomendación del uso de la oxcarbazepina como terapia de mantenimiento en el trastorno bipolar.

Referencia: Cochrane Library 2008 Issue 1:CD005171

B) Recomendaciones según la guía: “Bipolar affective disorder. A national clinical guideline”. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Edinburgh (Scotland). 2005 May. 41 p. (SIGN publication; no. 82).

PRINCIPALES RECOMENDACIONES:

Tratamiento agudo

Recomendaciones para el tratamiento de la manía aguda

A – Los episodios de manía aguda deberían ser tratados mediante un antipsicótico o valproato sódico por vía oral.

Recomendaciones para el tratamiento de la depresión aguda

B – Para el tratamiento de la depresión aguda en pacientes con una historia de manía, se recomienda un antidepresivo combinado con un antimaníaco (lítio, valproato sódico o un antipsicótico), o lamotrigina.

Mantenimiento:

Tratamiento farmacológico para la prevención de recaídas

Litio

A – El litio es el tratamiento de elección para la prevención de recaídas en el trastorno bipolar.

A – El litio debería prescribirse en dosis apropiadas con un régimen de dosificación diaria.

A – La retirada del litio debería ser gradual para minimizar el riesgo de recaídas.

Carbamazepina

A – La carbamazepina puede usarse como alternativa al litio, especialmente en pacientes con trastorno bipolar II, o cuando el litio resulta inefectivo o inaceptable.

Lamotrigina

A - La lamotrigina puede usarse como profilaxis en pacientes que han sido inicialmente estabilizados con lamotrigina, especialmente si la recaída en la depresión es un mayor problema que la recaída de la manía.

Recomendaciones en Intervención Psicosocial

B – Las intervenciones psicosociales basadas en la evidencia deberían estar disponibles para los pacientes además del tratamiento farmacológico de mantenimiento, especialmente si no se puede conseguir una remisión completa o continuada.

Cuestiones de Salud Reproductiva

Anticoncepción

Anticonceptivo oral combinado

D – La dosis del contraceptivo oral combinado debería ajustarse adecuadamente cuando es administrada con inductores enzimáticos.

D – Las mujeres deberían ser advertidas de la reducida eficacia de los contraceptivos orales combinados.

D – Los métodos anticonceptivos de barrera también deberían ser usados para conseguir un mayor efecto anticonceptivo.

Progesterona como anticonceptivo.

D – Los anticonceptivos orales de progesterona no se recomiendan a mujeres que estén tomando fármacos inductores de enzimas.

D – Las inyecciones depot de progesterona pueden ser usadas junto con fármacos inductores de enzimas si son administradas cada 10 días.

D – Los implantes de progesterona no son convenientes para mujeres que estén bajo el uso de inductores de enzimas.

Fármacos durante el embarazo

Antiepilépticos

C – A todas las mujeres que estén tomando de antiepilépticos como estabilizadores del humor, se les debería prescribir una dosis diaria de 5 mg de ácido fólico desde la preconcepción hasta al menos el fin del primer trimestre.

D – El valproato debería evitarse como un estabilizador del humor durante el embarazo.

Litio

C – Las mujeres con trastorno bipolar severo pueden continuar tomando litio durante el embarazo si está clínicamente indicado.

C – Los niveles de suero deberían ser minuciosamente monitorizados en mujeres cuya terapia de mantenimiento es el litio. Se les debería ofrecer un escáner de ultrasonido fetal.

Benzodiacepinas

B – Las benzodiacepinas deberían ser evitadas durante el primer trimestre de embarazo.

Tratamiento farmacológico y lactancia

Litio

D – Aquellas madres que estén tomando litio deberían evitar dar el pecho, especialmente si el niño es prematuro o no está sano. Si se toma la decisión de dar el pecho, es necesario un control minucioso del niño y de los niveles de litio en suero.

Otras medicaciones psicotrópicas

D – Nuevas prescripciones de benzodiacepinas deberían evitarse durante la lactancia.

Nota: Esta recomendación no incluye el caso de que exista dependencia a benzodiacepinas, en cuyo caso la lactancia puede ser beneficiosa si el niño ha sido expuesto a benzodiacepinas en el útero.

D – El tratamiento agudo y de mantenimiento con litio en pacientes con trastorno bipolar, debería optimizarse de forma que se minimice el riesgo de suicidio.

Carmen Díaz González

Psicóloga Clínica

USMC Lucena

Servicio Andaluz de Salud