A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Terapia conductual (exposición y prevención de respuesta, EPR):

La exposición y prevención de respuesta (EPR) es más eficaz que la relajación muscular progresiva.

• Revisión sistemática de 52 ensayos aleatorizados de adultos con TOC sin otros trastornos comórbidos.

• Se compara la EPR con diferentes tipos de terapias.
• La EPR es más eficaz que la relajación muscular progresiva.
• La EPR tiene similar eficacia que la terapia cognitiva.
• Así mismo la EPR no fue significativamente más efectiva que empleando sólo uno de los componentes de la terapia (la exposición o la prevención de respuesta).

J Consult Clin Psychol 1997 Feb;65(1):44

La terapia conductual mediante guía clínica es más efectiva que la terapia conductual mediante guía computerizada la cual es más eficaz que la relajación.

• Ensayo clínico aleatorizado con 218 pacientes con edades comprendidas entre 15 y 80 años con TOC (DSM-IV) en América del Norte, asignados al azar a 2 semanas de evaluación seguidos de 10 semanas de uno de los siguientes tratamientos:
  • Terapia conductual guiada por el terapeuta, 11 sesiones semanales de al menos 1 hora con la tarea de libre exposición durante al menos 1 hora diaria.
  • La terapia conductual guiada por ordenador, accesible mediante un manual de uso.
  • La relajación sistemática, guiada por audio y manual.

• Media basal de la Escala obsesivo compulsivo de Yale-Brown (YBOCS) 25, rango 16-39.

• Los resultados favorecieron la terapia conductual guiada por el terapeuta, más que la terapia conductual mediante guía computerizada (NNT 5) y más que la relajación sistemática (NNT 3).

Referencia - J Clin Psychiatry 2002 Feb;63(2):138

La terapia de exposición y prevención de respuesta resulta más eficaz que la clomipramina sola y que el placebo.

• Ensayo clínico aleatorizado, con 122 adultos con TOC, que fueron asignados al azar a exposición y prevención de respuesta (EPR) vs EPR más clomipramina vs clomipramina sola vs placebo durante 12 semanas.
  • La EPR incluyó sesiones intensivas de exposición y prevención durante 4 semanas, luego 8 sesiones semanales de mantenimiento.
  • La dosis máxima de clomipramina fue de 250 mg /día.
• El tratamiento con clomipramina, la exposición y prevención de respuesta, y su combinación son tratamientos efectivos para el TOC. La EPR puede ser superior a la clomipramina y, por implicación, a la monoterapia con los demás inhibidores de la recaptación de serotonina.

Am J Psychiatry 2005 Jan;162(1):151 , J Clin Psychiatry 2006 Feb;67(2):269

El entrenamiento o capacitación de un miembro de la familia para actuar como coterapéuta en el hogar está asociado a una mayor mejoría que sólo la terapia conductual.

• Treinta pacientes con TOC fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento:
  • En el grupo A, se entrena a un miembro de la familia para actuar como coterapeuta en el hogar.
  • En el grupo B, sólo el paciente es visto en las sesiones.
  • Todos los 30 pacientes recibieron el mismo tratamiento de desensibilización sistemática, exposición y prevención de respuesta.
• La capacitación de la familia se tradujo en una mayor mejoría en la ansiedad, la depresión, los síntomas obsesivos, y en el ajuste social en el trabajo y el hogar. El patrón de personalidad de los miembros de la familia también parece influir en los resultados.
• Predictores de los resultados más pobres con terapia conductual:
  • Gravedad inicial, depresión, mayor duración, motivación más pobre, insatisfacción con la relación terapéutica.
• Predictores de mejores resultados con la terapia conductual:
  • Adhesión a la tarea de exposición, empleo, vivir con la familia, ningún tratamiento previo, miedo a la contaminación, comportamiento ritualista, ausencia de depresión, y que la coterapeuta sea la mujer.

Br J Psychiatry 1990 Jul;157:133 , Acta Psychiatr Scand 1994 Jun; 89 (6): 393

Terapia cognitivo-conductual (TCC):

La terapia cognitiva y/o conductual parece eficaz en adultos con TOC.

• Revisión sistemática de 7 ensayos aleatorizados de los tratamientos psicológicos para el trastorno obsesivo compulsivo (222 pacientes), en comparación con el tratamiento habitual.
• Comparando todos los tratamientos psicológicos versus tratamiento habitual (como grupo control), encontramos una significativa reducción favorable para tratamientos psicológicos en:
  • Los síntomas obsesivo-compulsivos (p<0,00001).
  • Síntomas depresivos (p = 0.03).
  • Síntomas de ansiedad (p = 0,01).
• Comparando la terapia cognitiva-conductual frente a tratamiento habitual:
  • Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de TOC en 5 ensayos con 130 pacientes.
  • Reducción no significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 5 ensayos con 126 pacientes.
  • Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de ansiedad en 4 ensayos con 96 pacientes.
• Comparando la terapia cognitiva frente a tratamiento habitual:
  • Reducción no significativa en la puntuación de síntomas de TOC en 2 ensayos con 39 pacientes.
  • Ninguna diferencia significativa en la puntuación de síntomas depresivos en 2 ensayos con 39 pacientes.
  • Reducción sustancial en la puntuación de síntomas de ansiedad en 1 ensayo con 20 pacientes.
• Estos estudios demostraron que los pacientes que recibieron cualquier variante de la terapia cognitivo-conductual exhibió una cantidad significativamente menor de síntomas posteriores al tratamiento que los que recibieron el tratamiento habitual. Diferentes tipos de tratamientos cognitivo y/o conductual mostraron efectos similares.
• Los autores concluyen que los tratamientos psicológicos derivados del modelo cognitivo-conductual son un tratamiento efectivo para los pacientes adultos con TOC.

Referencia - (Cochrane Library 2007 Issue 2:CD005333 )

La terapia cognitivo conductual resulta efectiva para el tratamiento del TOC en niños.

• Ensayo controlado aleatorizado en el que participaron 42 niños de entre 5 y 8 años con TOC primario.

• El objetivo era examinar la relativa eficacia de la terapia cognitivo conductual versus la terapia de relajación en menores.

• Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 12 sesiones de terapia cognitivo conductual basada en la familia o terapia de relajación basada en la familia.

• Los niños con una aparición temprana del TOC se beneficiaron de un enfoque de tratamiento adaptado a sus necesidades de desarrollo y a su contexto familiar.

• La terapia cognitivo conductual resultó efectiva para reducir los síntomas del TOC y para ayudar a un gran número de niños a alcanzar la remisión clínica.

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 May;47(5):593-602

La terapia de grupo cognitivo-conductual, parece muy eficaz en comparación con la ausencia de tratamiento.

• Ensayo clínico aleatorizado, con 47 pacientes con TOC (DSM-IV) fueron asignados al azar a 12 sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual frente a lista de espera (grupo control).
• 70% de los pacientes en el grupo de TCC vs 4% de pacientes en el grupo control tuvo mejoría (p <0,001, NNT 2).
• Los resultados sugieren que la terapia de grupo cognitivo-conductual es eficaz en la reducción de la intensidad de los síntomas y las ideas sobrevaloradas, y que mejora la calidad de vida del paciente con TOC en un corto período de tiempo.

Psychother Psychosom 2003 Jul/Aug;72(4):211

La TCC basada en teléfono parece tan eficaz como la TCC cara a cara.

• Ensayo aleatorizado, con objeto de comparar la eficacia de la TCC realizada por teléfono con el mismo tratamiento cara a cara.
• No se encontraron diferencias significativas en la Escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown (YBOCS) a los 6 meses o en la satisfacción de los pacientes.

BMJ 2006 Oct 28;333(7574):883 full-text

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

Los ISRS y la clomipramina parecen ser eficaces en el tratamiento de los síntomas del TOC ,y la adición de antipsicótico atípico a los ISRS efectivos en el mantenimiento de la remisión.

• 25 estudios fueron incluidos en la revisión (n=2.752, rango de 10 a 620).. La mayoría de estudios tuvieron una duración de ocho a 16 semanas (rango de seis a 52 semanas). Gran variación en las dosis de los fármacos. Las intervenciones fueron comparadas entre sí o con placebo.
• Tratamiento de los síntomas: la clomipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluvoxamina, sertralina, fluoxetina citalopram, y escitalopram) parecen ser de una eficacia similar para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, aunque la clomipramina presentó más efectos secundarios.
• Mantenimiento de la remisión: La adición de los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, y quetiapina) a los ISRS fue efectiva para el trastorno obsesivo-compulsivo resistente.
• No obstante, dichas conclusiones deben tomarse con precaución debido a las limitaciones que presenta la revisión por sus debilidades metodológicas, así como la necesidad de más ensayos clínicos que repliquen los resultados.

Referencia: Choi YJ. Efficacy of treatments for patients with obsessive-compulsive disorder: a systematic review. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2009; 21(4): 207-213 En: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2009.

Revisión sistemática de 17 estudios (3097 participantes), sobre distintos ISRS (incluyendo citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), en comparación con placebo en el tratamiento de TOC en adultos, mostró que los ISRS fueron eficaces para reducir los síntomas de TOC.

• Las personas que reciben ISRS tuvieron casi el doble de probabilidad de lograr la respuesta clínica (definida como un 25% o más de reducción en los síntomas), que los que recibieron placebo, entre 6 y 13 semanas después del tratamiento.
• La respuesta clínica para los distintos fármacos ISRS fue similar.
• Aunque los fármacos ISRS fueron similares en su eficacia, diferían en cuanto a sus efectos adversos (siempre peores que para el placebo). Náuseas, dolor de cabeza e insomnio fueron los efectos adversos más comunes.

Cochrane Library 2008 Issue 1:CD001765

Revisión sistemática de 47 ensayos aleatorizados de los ISRS para el tratamiento del  TOC durante al menos 4 semanas.

• La clomipramina y los ISRS reducían significativamente los síntomas obsesivo-compulsivos.
• 61% para clomipramina (NNT 2) basada en 5 ensayos con 607 pacientes.
  • 28,5% para fluoxetina (NNT 4) sobre la base del 1 ensayo con 287 pacientes.
  • 28,2% para fluvoxamina (NNT 4) sobre la base de 3 ensayos con 395 pacientes.
  • 21,6% para la sertralina (NNT 5) sobre la base de 3 ensayos con 270 pacientes
• En comparaciones directas:
  • La clomipramina y la fluoxetina o fluvoxamina tuvieron una eficacia similar en los 3 ensayos con 85 pacientes.
  • La clomipramina resultó más eficaz que los antidepresivos sin propiedades serotoninérgicas en 8 ensayos con 164 pacientes.
  • La fluvoxamina es más eficaz que la desipramina en 1 ensayo con 49 pacientes.
• Los resultados muestran que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento a corto plazo de los pacientes que sufren TOC, aunque la mejoría sobre el placebo para la clomipramina fue mayor que para los ISRS, la comparación directa entre estos fármacos mostró que tenían similar eficacia terapéutica sobre los síntomas obsesivo-compulsivos; la clomipramina y la fluvoxamina tenían una mayor eficacia terapéutica que los fármacos antidepresivos sin propiedades selectivas sobre la serotonina.

Br J Psychiatry 1995 Apr;166(4):424

Los ISRS están asociados con la reducción de los síntomas obsesivos-compulsivos en niños y adolescentes.

• Revisión sistemática de 12 ensayos aleatorizados doble ciego de ISRS en 1044 niños o adolescentes menores de 19 años de edad con TOC.
• Los fármacos estudiados fueron la fluoxetina (3 ensayos), paroxetina (2 ensayos), la fluvoxamina (1 ensayo), la sertralina (1 ensayo) y la clomipramina (5 ensayos); frente a placebo (9 ensayos) y desipramina (3 ensayos).
• Cada droga tenía un efecto estadísticamente significativo en comparación con el placebo.

Am J Psychiatry 2003 Nov;160(22):1919

full-text

Los ISRS y otros antidepresivos de segunda generación parecen disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos, pero pueden tener un pequeño riesgo de ideas suicidas en niños y adolescentes.

• Revisión sistemática de 27 ensayos aleatorizados paralelos controlados estudiando placebo frente a los ISRS, nefazodona, venlafaxina o mirtazapina en niños o adolescentes menores de 19 años con trastorno depresivo mayor o trastornos de ansiedad.
• En relación con el placebo, son eficaces los antidepresivos para el trastorno depresivo mayor en la infancia, TOC, y el resto de trastornos de ansiedad, aunque los efectos son más fuertes en los trastornos de ansiedad (que no son TOC), intermedio en TOC, y más modesta en el trastorno depresivo mayor. Los beneficios de los antidepresivos parecen ser mucho mayores que los riesgos derivados de la ideación suicida o intento de suicidio, aunque la comparación beneficio-riesgo varía en función de la indicación, la edad, la cronicidad, y de las condiciones de estudio.

JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683 ; JAMA 2007 Aug 8;298(6):626

La continuación del tratamiento con ISRS durante 6-12 meses después de la consecución de la respuesta al tratamiento puede reducir el riesgo de recaída.

• 348 pacientes ambulatorios con TOC (criterios DSM-II-R) fueron asignados al azar a paroxetina 20, 40 o 60 mg / día o placebo durante 12 semanas, en grupos de 40 y 60 mg / día había una mejoría significativa sobre el placebo.
• 105 pacientes que respondieron a la paroxetina fueron entonces aleatorizados (doble ciego) a la dosis flexible de paroxetina o a placebo durante 6 meses.
• 38% con paroxetina vs 59% placebo tuvieron una recaída (NNT 5).
• Los datos concluyen que dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, en la reducción de la tasa de recaídas, y se alarga el tiempo hasta la recaída.

J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113

Posteriores ensayos aleatorizados han encontrado eficacia sobre el placebo para:

• Citalopram 20-60 mg / día en un ensayo de 12 semanas de duración con 401 pacientes con edades 18-65 años y 84% tasa de estudio completado, las tasas de respuesta fueron del 36,6% con el placebo, 57,4% con citalopram 20 Mg (NNT 5), el 52% con citalopram 40 mg (NNT 7) y el 65% con citalopram 60 mg (NNT 5).
  • Los inhibidores de la recaptación de serotonina son tratamientos efectivos para el TOC.
  • Las tres dosis de citalopram fueron significativamente más eficaces que el placebo, resultado medido en la Y-BOCS (p <0,01). No hubo diferencias significativas entre las distintas dosis de citalopram.
  • El citalopram fue en general bien tolerado y sólo de 4 a 6 pacientes en cada grupo de dosis suspendió el estudio prematuramente debido a los efectos adversos.

Referencia -Int Clin Psychopharmacol 2001 Mar;16(2):75

• Fluoxetina 20-60 mg / día en un ensayo de 13 semanas con 355 pacientes con edades comprendidas entre 14-70 años y 80% de tasa de finalización de estudio.
  • La fluoxetina se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la severidad del TOC, incluido el tiempo dedicado a obsesiones y/o conductas compulsivas.

Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Jul;51(7):559

• Fluvoxamina de liberación prolongada 100-300 mg una vez al día en un ensayo de 12 semanas con 233 adultos, una tasa de finalización del 66% con fluvoxamina de liberación progresiva y el 75% con el placebo.
  • Tras 12 semanas, el tratamiento con fluvoxamina de liberación prolongada se asoció con una reducción estadísticamente significativa y clínicamente relevante de la gravedad del TOC y se encontró que era segura y bien tolerada. La aparición temprana de los efectos terapéuticos, a partir de la semana segunda, es de particular interés.

Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Jun;64(6):640

• Paroxetina 40-60 mg / día (pero no de 20 mg / día) en un ensayo de 12 semanas de duración con 348 pacientes de al menos 16 años de edad y 20% de tasa de abandono.
  • Dosis de paroxetina de 40 mg / día y 60 mg / día (pero no de 20 mg / día) son eficaces en el tratamiento agudo de TOC. El tratamiento a largo plazo con paroxetina es eficaz y seguro, y reduce la tasa de recaídas.

Referencia - J Clin Psychiatry 2003 Sep;64(9):1113

• Sertralina en un ensayo con 107 niños de edades entre 6-12 años y 80 adolescentes de edades entre 13-17 años con TOC asignados al azar a la sertralina (máximo de 200 mg / día) frente a placebo.
  • 17% de tasa de abandono.
  • La sertralina se asociaba a una mejoría significativamente mayor en múltiples escalas. 42% con sertralina vs 26% con placebo conseguían una mejoría clínica (NNT 6.25).
  • 13% vs 3,2% abandonaron el estudio debido a efectos adversos (p = 0,02, NND 10,2). Los efectos secundarios incluyen insomnio, náuseas, agitación y temblor.
  • La sertralina parece ser un tratamiento seguro y efectivo a corto plazo para los niños y adolescentes con TOC.

Referencia - JAMA 1998 Nov 25;280(20):1752

• Venlafaxina. Ensayo aleatorio comparando venlafaxina 225-350 mg / día frente a la clomipramina 150-225 mg / día durante 12 semanas en 73 pacientes.
  • Los resultados indican que la venlafaxina podría ser tan efectiva como la clomipramina en el tratamiento agudo del TOC, con menos efectos secundarios.

J Clin Psychiatry 2002 Nov;63(11):1004

Combinación de psicoterapia con ISRS.

La combinación de ISRS con la terapia de exposición y prevención de respuesta es una estrategia efectiva para reducir los síntomas del TOC.

• Ensayo controlado aleatorizado en el que participaron 108 pacientes ambulatorios adultos con TOC primario y con una puntuación de igual o mayor a 16 en la Escala de Yale Brown para el TOC a pesar de estar con dosis terapéuticas de ISRS durante al menos 12 semanas antes de entrar en el estudio.
• El objetivo era examinar el efecto de combinar los ISRS con la terapia de exposición y prevención de respuesta (una terapia cognitivo conductual de demostrada utilidad para el TOC)
• Dos veces por semana, los pacientes recibieron sesiones de terapia cognitivo conductual, bien terapia de exposición y prevención de respuesta o terapia de manejo del estrés, mientras mantenían el tratamiento con ISRS hasta realizar 17 sesiones.
• La terapia de exposición y prevención de respuesta dio lugar a mejores resultados que el entrenamiento para el manejo del estrés en cuanto a la reducción de síntomas del TOC.
• Sin embargo, 17 sesiones resultaron insuficientes para conseguir que la mayoría de los pacientes tuviese sólo síntomas mínimos.

Am J Psychiatry. 2008 May;165(5):621-30. Epub 2008 Mar 3

La terapia cognitivo conductual y la farmacoterapia resultan más efectivas que el placebo para el tratamiento del TOC en niños.

• Meta-análisis en el que se incluyeron 13 ensayos controlados aleatorizados con 1.117 pacientes de 19 años o menores
• 161 pacientes recibieron terapia cognitivo conductual mientras que 1.016 recibieron farmacoterapia vs. control
• El rango del tamaño de las muestras oscilaba entre 5 y 105 participantes, y la mayoría de los estudios se basaron en un análisis por intención de tratar
• La terapia cognitivo conductual y la farmacoterapia resultaron significativamente más efectivas que los controles
• No fue posible determinar cuál fue la intervención más efectiva (terapia cognitivo conductual o farmacoterapia) ya que se detectó heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios que comparaban ambas intervenciones

J Child Psychol Psychiatry. 2008 May;49(5):489-98

La terapia cognitiva (TC) y la terapia cognitiva-conductual (TCC) parecen eficaces en niños y adolescentes con TOC.

• Basado en revisión Cochrane con evidencias limitadas. Se trata de una revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados en 222 niños menores de 18 años de edad con TOC.
• Esta revisión analiza la eficacia global de la TC / TCC para el TOC pediátrico, su eficacia relativa frente a los fármacos y si hay beneficios en la utilización de la TC / TCC combinado con la medicación.
• Salvando las limitaciones por tratarse de un pequeño número de estudios, los autores concluyen que parece ser un prometedor tratamiento para el TOC en niños y adolescentes. Llegando a mejores resultados cuando estos tratamientos, TC y TCC, se combinan con la medicación en comparación con la medicación sola.

Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004856

La terapia cognitivo-conductual parece eficaz en niños con TOC, y más eficaz con la adición de sertralina.

• Ensayo controlado y aleatorizado, multicéntrico, con 112 niños de edades comprendidas entre 7 y 17 años, con diagnóstico de TOC (DSM-IV) y puntuación de 16 o superior en la escala de Yale-Brown de síntomas obsesivo-compulsivos en la infancia (CY-BOCS) fueron asignados al azar a terapia cognitivo-conductual (TCC) vs sertralina vs tratamiento combinado de TCC y sertralina vs placebo durante 12 semanas.
• Los 3 tratamientos redujeron significativamente la puntuación en la escala CY-BOCS en comparación con el placebo, los resultados no difieren significativamente entre TCC y sertralina, el tratamiento combinado de TCC más sertralina resulta más eficaz que la monoterapia con cualquiera de ellos.
• La tasa de remisión clínica (CY-BOCS puntuación de 10 o menos) fue de 3,6% con placebo, 21,4% con sertralina sola (NNT 6), el 39,3% con TCC sola (NNT 3) y 53,6% con TCC más sertralina (NNT 2)
• No se encontró evidencia de que el tratamiento esté asociado a un mayor riesgo de que el paciente se dañe a sí mismo o a otras personas.
• Los resultados sugieren que los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de TCC más un inhibidor selectivo de serotonina o TCC sola.

JAMA 2004 Oct 27;292(16):1969

La adición de fluvoxamina (dosis máxima de 300 mg / día, dosis media 288 mg / día) a la terapia multimodal de comportamiento está asociada a una mayor tasa de respuesta (87,5% vs 60%, NNT 4), en 9 semanas de duración, en un ensayo clínico control-placebo aleatorizado con 60 pacientes.

• Los resultados sugieren que la terapia conductual debe combinarse con fluvoxamina cuando las obsesiones dominan el cuadro clínico y cuando existe depresión secundaria.

Br J Psychiatry Suppl 1998;35:71

No está clara su eficacia:

Terapia cognitivo conductual

La TCC parece eficaz en el tratamiento de los niños y adolescentes con TOC

• Dieciséis estudios fueron incluidos en la revisión (n = 478): dos de Tipo 1(fuerte metodológicamente, ensayos controlados aleatorios, ECAs )(n = 189), cuatro de Tipo 2 (ECAs más débiles metodológicamente y los ensayos no aleatorios), (n = 116), y 10 de Tipo 3 (estudios no controlados) (n = 173). Los criterios elegidos para su elección fueron los de Nathan y Gorman (2002).
• Nathan y Gorman, clasifican los estudios para la revisión de la evidencia en seis tipos: Los de tipo 1 son los mejores estudios: ensayo clínico con asignación aleatoria de los sujetos a dos o más tratamientos, con un grupo de control, asignación ciega, criterios claros de inclusión y exclusión, metodos diagnósticos de calidad, adecuado tamaño de la muestra para tener buen peso estadístico y metodos estadísticos claramente descritos. Los de tipo 2 son ensayos clínicos, pero no cumplen alguno de los requisitos de los de tipo 1. Los de tipo 3 tienen claras limitaciones metodológicas, son estudios abiertos para obtener datos en estudios-piloto. Los de tipo 4 son revisiones con análisis de datos secundarios, utilizando fundamentalmente el meta-análisis. Los de tipo 5 son revisiones de la bibliografía sin análisis de datos secundarios, lo que representa la opinión de un autor sobre el tema en función de la bibliografía revisada. Y los de tipo 6 son aquellos informes de valor marginal, como estudios de caso, ensayos y opiniones expresadas por clínicos e investigadores en artículos.
• El tamaño del estudio varió de 7 a 112 participante.
• Los autores concluyen que el uso de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) individual como una intervención de primera línea para niños y adolescentes con TOC ,en pacientes con tratamiento de tipo ambulatorio o con formato de tratamiento de día.
• También concluyen que la TCC individual acompañada por una intervención familiar estructurada y / o en formato de grupo fueron  alternativas terapéuticas razonablemente viables.
• Sin embargo, en esta revisión se debe señalar la variabilidad en la calidad metodológica que presenta.

Referencia: Barrett P M, Farrell L, Pina A A, Peris T S, Piacentini J. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 2008; 37(1): 131-155. En: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2009.

Meta-análisis encuentra eficacia de la Terapia cognitiva-conductual (TCC) en formato grupal, incluyendo la Exposición con Prevención de Respuesta (ERP) para el TOC.

• Se incluyen los estudios meta-analizados por medio del Programa Cochrane Review Manager con las medidas de ; pre- post-efecto (ES) y ES entre los grupos, en comparación con las diferentes condiciones de control . Trece ensayos se incluyeron en el meta-análisis.
• Los autores encuentran mejores resultados en la TCC grupal que el tratamiento farmacológico en dos estudios. Un estudio no encontró diferencias significativas entre la TCC individual y grupal.
• Concluyen que la TCC grupal es un tratamiento efectivo para el TOC, pero se necesitan más estudios para comparar la eficacia del tratamiento en formato individual y grupal.

Referencia: Jónsson H, Hougaard E Group cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2009 Feb;119(2):98-106. Epub 2008 Sep 23.

Exposición con Prevención de Respuesta y la Reestructuración Cognitiva son eficaces para reducir los síntomas los de adultos con TOC

• Diecinueve estudios (24 comparaciones independientes) se incluyeron en la revisión (n = 752 participantes; 431 en tratamiento y 321 controles). Quince estudios fueron aleatorizados y cuatro eran cuasi-experimentales. Los tamaños de la muestra post-test osciló entre 12 y 121, y la mayoría incluían menos de 100 pacientes. Los niveles de calidad de los estudios individuales oscilaron entre 0,5 y 4,0, con nueve estudios con puntuaciones de tres o más.
• La Exposición con Prevención de Respuesta y la Reestructuración Cognitiva son los tratamientos psicológicos eficaces para la reducción de los síntomas obsesivo-compulsivo en pacientes con TOC.
• Estos tratamientos no solo son más eficaces para la mejora de las obsesiones y compulsiones, si no también de la ansiedad general, la depresión, el ajuste social y otras medidas relacionadas.
• Las conclusiones de los autores parecen reflejar la evidencia, pero se debe tener en consideración el bajo nivel en la calidad del estudio y el potencial de sesgo en la revisión.

Rosa-Alcazar AI, Sanchez-Meca J, Gomez-Conesa A, Marin-Martinez F. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Clinical Psychology Review 2008; 28(8): 1310-1325 En: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) 2009

Antipsicóticos:

La adición de antipsicóticos a los ISRS para el TOC refractario tiene resultados inconsistentes en ensayos pequeños.

• La adición de antipsicóticos podría ser beneficiosa en pacientes con TOC refractario a los ISRS.
  • Revisión sistemática de 28 ensayos aleatorizados.
  • La adición de antipsicóticos al tratamiento con ISRS puede ser una estrategia de tratamiento efectiva y bien tolerada a corto plazo para pacientes que no responden a tratamiento farmacológico de primera línea de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, cualquier conclusión debe ser provisional, en vista de la heterogeneidad clínica y metodológica. Gran parte de los ensayos se basan en pacientes con TOC resistente a los ISRS.

Referencia - revisión sistemática actualizada por última vez el 22 Agosto 2006 Cochrane Library 2006 Issue 4:CD005473 .

Tres ensayos que sugieren beneficio:

• Adición de risperidona a los ISRS muy eficaz para TOC refractario en pequeños ensayos.
  • 36 adultos con TOC refractario a la fluvoxamina fueron asignados al azar a la risperidona frente a placebo durante 6 semanas.
  • 50% de tasas de respuesta frente a 0% (NNT 2).
  • Estos resultados sugieren que los pacientes con TOC pueden responder a la adición de bajas dosis de risperidona a la terapia ISRS en curso.

Referencia - Arch Gen Psychiatry 2000 Aug;57(8):794 in Ann Gen Hosp Psychiatry 2004 Feb 18;3:4 full-text .

• Adición de quetiapina para TOC resistente a ISRS,
  • asociado con el logro de 60% o más de mejoría en la puntuación en el Y-BOCS a las 8 semanas en el 64% de los pacientes (NNT 2), en comparación con ninguna mejoría con placebo, en un solo ensayo aleatorio con 27 pacientes simple-ciego.

Referencia - Int Clin Psychopharmacol 2002 May;17(3):115 .

• Adición de haloperidol puede ser efectiva para el TOC refractario en pacientes con trastorno comórbido de tics crónicos.
  • 34 pacientes con TOC (criterios DSM-III-R) que no responden a 8 semanas de fluvoxamina fueron asignados al azar a haloperidol versus placebo durante 4 semanas.
  • Respondió el 65% de pacientes con haloperidol frente al 0% con placebo (NNT 2).
  • Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes con TOC y trastorno de tics crónicos constituyen clínicamente un subtipo significativo de TOC que pueden requerir una terapia conjunta de ISRS y neurolépticos para una eficaz reducción de los síntomas.

Referencia - Arch Gen Psychiatry 1994 Apr;51(4):302 .

Dos ensayos que no sugieren beneficio:

• Adición de quetiapina a ISRS parece ineficaz para TOC refractario.
  • 42 pacientes con TOC e inadecuada respuesta a los ISRS fueron asignados al azar a la quetiapina frente a placebo durante 6 semanas.
  • El 40% con quetiapina frente al 47,6% de los pacientes con placebo respondió sobre la base de Y-BOCS.
  • No existen diferencias significativas entre quetiapina y placebo ni en general ni en el subgrupo de 10 pacientes con trastorno comórbido de tic.

Referencia - BMC Psychiatry 2005 Jan 24;5:5 full-text ), correction can be found in BMC Psychiatry 2005 Nov 30;5:44 .

• Adición de olanzapina 5-10 mg no proporciona mejoría.
  • Ensayo aleatorizado con 44 pacientes durante 6 semanas con respuesta parcial o no a la fluoxetina.
  • Los datos indican que no hay beneficio de la adición de olanzapina durante 6 semanas en pacientes con TOC que no han tenido una respuesta satisfactoria a la fluoxetina durante 8 semanas, en comparación con el aumento del tratamiento previo.

Referencia - Biol Psychiatry 2004 Mar 1;55(5):553

Cingulotomía:

No existen ensayos clínicos controlados. Se han descrito en series de casos para TOC resistente al tratamiento.

• 32% de pacientes ( de 26 pacientes con TOC refractario) después de 1 o más cingulotomías presentó respuesta completa al tratamiento a los 32 meses, y 45% respuesta parcial.
  
• Del 32% al 45% de los pacientes que ya no responden a los medicamentos y tratamientos conductuales para el TOC, presentan una mejoría al menos parcial después de una cingulotomía. La cingulotomía sigue siendo una opción de tratamiento viable para pacientes con TOC severo refractario.

Am J Psychiatry 2002 Feb;159(2):269

No ha demostrado su eficacia:

Estimulación magnética transcraneal:

No existen pruebas del beneficio de la estimulación magnética transcraneal en TOC.

• Revisión sistemática de 3 ensayos aleatorios actualizados por última vez el 5 Dic 2002.

Referencia - Cochrane Library 2003 Issue 3:CD003387 .

Quetiapina más ISRS:

La combinación de quetiapina con ISRS en pacientes con TOC severo no proporciona mejoría

• Ensayo controlado aleatorizado en el que participaron 40 pacientes adultos con TOC primario.
• El objetivo era evaluar la eficacia de la quetiapina añadida al tratamiento inicial con ISRS para el tratamiento del TOC severo.
• Durante 12 semanas, los pacientes fueron aleatorizados a recibir dosis de quetiapina ajustadas según la respuesta clínica o placebo, además de su tratamiento con ISRS. A la entrada en el estudio, todos los pacientes fueron insensibles al menos a un ciclo de 12 semanas del tratamiento con ISRS con las dosis definidas.
• De la semana 6 a la 12, los sujetos recibieron dosis de entre 400 y 600 mg/d de quetiapina.
• El análisis de los efectos del tratamiento en los dos grupos no dio lugar a diferencias significativas.
• La incorporación de quetiapina al tratamiento con ISRS no causó efectos adicionales en el TOC severo.

J Clin Psychopharmacol. 2008 Oct;28(5):550-4

Prioridades clave para la implementación
Las siguientes recomendaciones han sido identificadas como prioridades para la implementación:

Toda persona con TOC (trastorno obsesivo compulsivo) o TDC (Trastorno dismórfico corporal)
Cada servicio de salud mental debería tener acceso a un equipo multidisciplinar especializado en trastorno obsesivo compulsivo (TOC) / trastorno dismórfico corporal (TDC) que ofrezca una atención apropiada según la edad. Este equipo debería desarrollar las siguientes funciones: aumentar las habilidades de los profesionales en salud mental sobre evaluación y tratamientos basados en la evidencia de personas con TOC o TDC, proporcionar asesoramiento de alta calidad, entender a la familia y las necesidades de desarrollo y, cuando sea apropiado, llevar a cabo una evaluación por expertos, y un tratamiento cognitivo-conductual y farmacológico especializados.

El TOC y el TDC pueden tener cursos oscilantes o episódicos, además las recaídas pueden ocurrir después de un tratamiento exitoso. Por lo tanto, las personas que han sido tratadas exitosamente y dadas de alta deberían ser vistas lo antes posible si son re-derivados con más episodios de TOC o TDC, en vez de ponerlos en una lista de espera rutinaria. Para aquellas personas sin respuesta al tratamiento, debería llevarse a cabo una coordinación de la atención (u otros procesos apropiados) al final de cada programa de tratamiento específico para identificar cualquier necesidad de apoyo continuado y los servicios apropiados para tratar dicha necesidad.

Adultos con TOC o TDC

• Para el tratamiento inicial en adultos con TOC, deberían ofrecerse tratamientos psicológicos de baja intensidad (entre los que se incluyen la terapia de exposición y prevención de respuesta [EPR] ) (Hasta 10 horas de terapia por paciente) si el grado de discapacidad funcional del paciente es leve y/o el paciente expresa una preferencia por un enfoque de baja intensidad. Los tratamientos de baja intensidad incluyen:
  • Terapia cognitivo conductual individual breve (se incluye también EPR) usando materiales estructurados de autoayuda.
  • Terapia cognitivo conductual individual breve (se incluye también EPR) telefónica.
  • Terapia cognitivo conductual grupal breve (el paciente puede estar recibiendo más de 10 horas de este tipo de terapia)
• A los adultos que padecen TOC con una discapacidad funcional leve y que son incapaces de comprometerse a una terapia cognitivo conductual de baja intensidad (incluida la EPR) o aquellas personas para las que el tratamiento de baja intensidad ha demostrado ser inadecuado, debería ofrecerse la oportunidad de recibir ya sea un ciclo de IRSS o bien terapia cognitivo conductual más intensiva (incluida la EPR) (más de 10 horas de terapia por paciente), ya que estos tratamientos parecen ser igualmente eficaces.
• A los adultos que padecen TOC con discapacidad funcional moderada, se les debería ofrecer la oportunidad de recibir ya sea un ciclo de IRSS o bien terapia cognitivo conductual más intensiva (incluida la EPR) (más de 10 horas de terapia por paciente), ya que estos tratamientos parecen ser igualmente eficaces.
• A los adultos que padecen TDC con discapacidad funcional moderada, se les debería ofrecer la oportunidad de recibir ya sea un ciclo de IRSS o bien terapia cognitivo conductual más intensiva (incluida la EPR) que trate las características clave del TDC.

Niños y jóvenes con TOC o TDC

• Los niños y jóvenes con TOC y que presentan una discapacidad funcional de moderada a severa, y aquellos niños o jóvenes con TOC y que presenten una discapacidad funcional leve y a los cuales la autoayuda guiada les ha resultado inefectiva o bien la han rechazado, se les debería ofrecer como tratamiento de elección la terapia cognitivo conductual (incluida la EPR) que implique a la familia o a los cuidadores y que esté adaptada a la edad de desarrollo del niño. El formato individual o grupal debería ofrecerse en función de las preferencias del niño o joven y de las de los familiares o cuidadores.
• Siguiendo una revisión multidisciplinar, para un niño (de entre 8 y 11 años) con TOC o TDC y con una discapacidad funcional de moderada a severa, si no ha habido una adecuada respuesta a la terapia cognitivo conductual (incluida la EPR) en la que se implicara a familia o cuidadores, debe considerarse la posibilidad de añadir IRSS al tratamiento psicológico en curso. Debería realizarse un seguimiento exhaustivo, especialmente al principio del tratamiento.
• Siguiendo una revisión multidisciplinar, para un joven (de entre 12 y 18 años) con TOC o TDC y con una discapacidad funcional de moderada a severa, si no ha habido una adecuada respuesta a la terapia cognitivo conductual (incluida la EPR) en la que se implicaba a familia o cuidadores, debe ofrecerse la posibilidad de añadir IRSS al tratamiento psicológico en curso. Debería realizarse un seguimiento exhaustivo, especialmente al principio del tratamiento.
• A todos los niños y jóvenes con TDC debería ofrecérseles como tratamiento de primera elección, la terapia cognitivo conductual (incluida la EPR) en la que se implique a familia o cuidadores y se adapte a la edad de desarrollo del niño o del joven.

Principios para el cuidado de todas las personas con TOC o TDC y para sus familiares/cuidadores.

Comprensión

• Proporcionar información precisa y de una forma adecuada sobre la comprensión actual del TOC o el TDC desde una perspectiva psicológica y/o biológica a las personas con estos trastornos y a sus familiares/cuidadores cuando sea apropiado, para así ayudarles a comprender la naturaleza involuntaria de los síntomas.
• Cuando se evalúe a personas con TOC y TDC, explorar cuidadosamente el sufrimiento oculto y la discapacidad comúnmente asociada a estos trastornos.
  • Proporcionar información y explicaciones cuando sea necesario
  • Informar a las personas con TOC angustiadas por sus pensamientos obsesivos de que dichos pensamientos son experimentados ocasionalmente por casi todas las personas, y de que cuando son frecuentes y angustiantes son una típica característica del TOC.

Continuidad de la atención

• Asegurar la continuidad de la atención y minimizar la necesidad de múltiples evaluaciones por diferentes profesionales.
• Proporcionar atención adecuada para todas las edades y una transición sin fisuras entre servicios para diferentes grupos de edad.
• Estudiar cuidadosamente la integración y coordinación efectivas de la atención a personas con TOC y TDC a través de la atención primaria y hospitalaria.
  • Asegurarse de escribir un acuerdo claro entre profesionales sanitarios individuales sobre la responsabilidad de supervisión y tratamiento. Esto debería ser acordado con el paciente. Proporcionar una copia escrita al paciente. Cuando sea apropiado:
    • Implicar a la familia/cuidadores
    • Mantener el contacto con otros profesionales que también estén implicados en proporcionar atención y apoyo al paciente.

Familias / cuidadores

• Promover un enfoque de colaboración con el paciente y sus familia/cuidadores siempre que sea posible y apropiado.
• Proporcionar a la familia /cuidadores una buena información escrita y verbal sobre el trastorno, sus posibles causas, curso y tratamiento.
• Cuando sea apropiado, implicar a la familia o cuidadores pertinentes en los planes de evaluación y tratamiento.
  • Para algunos pacientes, particularmente en niños y jóvenes, si los síntomas interfieren en el rendimiento académico o laboral, debe considerarse la posibilidad de mantener contacto con los profesionales de las organizaciones.
  • Evaluar el impacto de los rituales y compulsiones sobre otros (especialmente en niños dependientes) y cuánto participa la familia /cuidadores en mantener o realizar conductas relacionadas con el trastorno.
• Solicitar una evaluación independiente de aquellos niños dependientes que se encuentren en riesgo emocional, social o de problemas de salud mental, a causa del comportamiento de un progenitor con TOC o TDC y/o la implicación del niño en la actividad relacionada con el trastorno.
  • Si se lleva a cabo, debe informarse al progenitor de cada etapa de la evaluación.
• Ofrecer una valoración de las necesidades sociales, ocupacionales o de salud mental del cuidador/a, especialmente cuando el trastorno del paciente es moderado, severo o crónico.

Carmen Díaz González

Psicóloga Clínica

USMC Lucena

Servicio Andaluz de Salud