A) Breve resumen de la evidencia

 

Ha demostrado claramente su eficacia:

Medicación:

Estimulantes:

Existe una literatura amplia que ha documentado la eficacia de los estimulantes en niños de raza blanca en edad escolar, aunque faltan datos en otras poblaciones.

• Revisión sistemática de 155 estudios controlados de 5768 niños, adolescentes, y adultos. Los estimulantes son eficaces no sólo en la disminución de las conductas disruptivas del TDAH, sino que también mejoran la autoestima, la cognición, y el funcionamiento familiar y social.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 Apr;35(4):409

 

Metilfenidato:

El metilfenidato tiene un efecto clínico significativo durante al menos 4 semanas, según un meta-análisis de 62 ensayos aleatorizados control-placebo con 2897 niños con déficit de atención con o sin hiperactividad.

Referencia: CMAJ 2001 Nov 27;165(11):1475

• Ensayo aleatorizado con 220 adolescentes con TDAH, de los que 177 que habían completado una primera fase de ajuste de la dosis fueron aleatorizados a dosis individualizadas de metilfenidato de liberación prolongada vs. placebo durante 2 semanas.

• 52% de los pacientes asignados a metilfenidato vs. 31% asignados a placebo mostraron una mejoría significativa (NNT 5).

Referencia: Arch Pediatr Adolesc Med 2006 Jan;160(1):82

• Ensayo aleatorizado de cruzamiento en el que 36 niños de entre 7 y 12 años fueron aleatorizados a placebo o a una de 3 dosis de medicación (0,45, 0,9 y 1,8 mg/hora). Todas las dosis se asociaban a mejorías significativas en medidas conductuales y académicas en relación con el placebo.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Jun;44(6):522

• Ensayo aleatorizado en el que 40 niños con TDAH tratados con metilfenidato fueron aleatorizados a metilfenidato vs. placebo los fines de semana durante 3 semanas.

• No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las evaluaciones de padres o profesores. El descanso en la toma del fármaco durante el fin de semana estuvo asociado a una menor severidad de insomnio (p= 0,05) y menor afectación del apetito (p=0,08).

Referencia: J Child Adolesc Psychopharmacol 2004 Summer;14(2):195 in Pediatric Notes 2004 Sep 30;28(40):159

Anfetamina/dextroanfetamina:

La anfetamina es efectiva para el tratamiento del TDAH, al menos durante 15 meses.

• Ensayo aleatorizado doble ciego en el que 62 niños de entre 6 y 11 años, a los que se había dado anfetamina durante 3 meses, fueron aleatorizados a anfetamina vs. placebo durante 12 meses.

• La anfetamina redujo significativamente la hiperactividad, la falta de atención y los problemas de conducta, en comparación con el placebo. El abandono del tratamiento fue significativamente menor en el grupo asignado a anfetamina (29% vs. 71%). Los efectos secundarios fueron poco frecuentes; el más común fue la pérdida de apetito.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 1997 Sep;54(9):857

 

Modafinil:

El modafinil puede ser efectivo para niños con TDAH:

• Ensayo aleatorizado con alta tasa de abandono. 248 niños de edad entre 6 y 17 años con TDAH fueron aleatorizados a modafinil vs. placebo durante 9 semanas. La dosis fue ajustada individualmente. Solamente 130 niños (52%) completó el estudio, pero el análisis se realizó por intención de tratar.

• El modafinil redujo significativamente los síntomas de TDAH y mejoró el funcionamiento global en comparación con el placebo. Los efectos adversos más comunes fueron el insomnio (29% vs. 4%, NNH 4), el dolor de cabeza (20% vs. 15%) y la disminución del apetito (16% vs. 4%, NNH 8).

Referencia: Pediatrics 2005 Dec;116(6):e777full-text

 

Comparaciones entre tratamientos estimulantes:

• El metilfenidato a dosis de 0,3 mg/kg dos veces al día y la dexanfetamina 0,15 mg/kg dos veces al día mostraron una eficacia similar en un ensayo de cruzamiento de 2 semanas con 125 niños con TDAH.

• La dextroanfetamina 7,5mg dos veces al día resultó tan efectiva como el metilfenidato 17,5 mg dos veces al día y su efecto tuvo una duración mayor en un ensayo de cruzamiento diario durante 24 días en 24 niños con TDAH.

Referencias: Pediatrics 1997 Dec;100(6):e6full-text; Pediatrics 1999 Apr;103(4):e43

 

Comparaciones entre metilfenidato y antidepresivos:

• Un estudio comparando metilfenidato y bupropión en 15 pacientes de edades entre 7 y 17 durante 6 semanas encontró que tanto el metilfenidato como el bupropión produjeron mejorías clínicamente significativas, pero se observaron tendencias no significativas que favorecían el metilfenidato.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 May;34(5):649

 

Efectos secundarios de los estimulantes:

Psicosis o manía podrían ser efectos adversos de los tratamientos estimulantes y no estimulantes para el TDAH.

• Análisis de 49 ensayos aleatorizados en niños y más de 800 informes en adultos y niños tratados para el TDAH. La tasa de eventos encontrada fue de 1,48 por cada 100 personas/año en el grupo de personas tratadas farmacológicamente en comparación con 0 en el grupo placebo.

Referencia: Pediatrics 2009 Feb;123(2):611

No existe evidencia de que el tratamiento estimulante cause abuso de sustancias.

• 109 niños de edad entre 7 y 12 años fueron aleatorizados a metilfenidato vs. placebo durante 12 o 18 semanas, un 94 % fueron seguidos a los 16 años (media de edad 26 años). No se encontraron diferencias significativas en trastornos de abuso o dependencia de sustancias, el 46% vs. 41% nunca tomó estimulantes en la adolescencia o en la edad adulta.

Referencia: J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 Fall;13(3):273

La terapia con estimulantes en la infancia está asociada con un riesgo reducido de trastornos posteriores por abuso de alcohol y drogas, según un metaanálisis de 6 estudios de cohortes.

Referencia: Pediatrics 2003 Jan;111(1):179

 

Algunos efectos secundarios atribuidos a los estimulantes podrían ser realmente síntomas del TDAH:

• 125 niños de entre 5 y 15 años fueron aleatorizados a metilfenidato 0,3 mg/kg vs. dexanfetamina 0,15 mg/kg dos veces al día. Ciertos problemas (pesadillas, dolor de estómago y ansiedad)  eran más frecuentes antes de comenzar la toma de medicación, y disminuyeron con el metilfenidato. Solamente el pobre apetito aumentó con metilfenidato. La dexanfetamina estuvo asociada con un aumento del insomnio y pobre apetito.

Referencia: Pediatrics 1997 Oct;100(4):662

 

El tratamiento con estimulantes no parece estar asociado a retraso en el crecimiento.

• Revisión sistemática de 22 estudios de crecimiento de niños en tratamiento con estimulantes. 11 sugerían una atenuación en el crecimiento (estimación de alrededor de 1 cm/año), pero los 11 restantes no encontraron una atenuación en el crecimiento.

Referencia: Arch Dis Child 2005 Aug;90(8):801

 

El tratamiento con estimulantes no afecta a los tics. No se ha confirmado la hipótesis de que el tratamiento con estimulantes exacerbe la severidad de los tics.

Referencia: Pediatrics 1999 Apr;103(4 Pt 1):730

 

El metilfenidato no parece afectar a parámetros hematológicos o bioquímicos.

Referencia: Pediatrics 2007 Jul;120(1):e120

 

Guanfacina:

La guanfacina de liberación prolongada podría mejorar los síntomas del TDAH en niños, pero con mayor riesgo de efectos adversos.

• Ensayo aleatorizado con alta tasa de abandono (sólo un 62% completó el estudio). 345 niños de entre 6 y 17 años con TDAH fueron aleatorizados a guanfacina de liberación prolongada vs. placebo durante 8 semanas.

• Comparando la guanfacina vs. placebo, la tasa de abandono por efectos adversoso fue del 16,2% vs. 1,2%, la tasa de abandono por falta de eficacia 8,1% vs. 17,4%. Se encontró una mejoría significativa en los síntomas del TDAH en el grupo asignado a guanfacina en comparación con el placebo.

Referencia: Pediatrics 2008 Jan;121(1):e73

 

Psicoterapia:

El entrenamiento de padres en técnicas de manejo de los niños reduce los síntomas de TDAH y mejora los sentimientos de bienestar de las madres.

• 78 niños de 3 años fueron aleatorizados a entrenamiento de padres vs. apoyo a los padres (no directivo) vs. lista de espera durante 8 semanas con visitas a domicilio semanales del terapeuta.

• El entrenamiento de los padres redujo los síntomas de TDAH y mejoró el bienestar de las madres significativamente en comparación con los otros dos grupos. La recuperación fue de 53 % en el primer grupo vs. 39% en el segundo vs. 25% en el tercero (NNT 4). Los efectos se mantenían en el seguimiento a las 15 semanas.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 Apr;40(4):402

 

Los programas de habilidades conductuales y sociales mejoran la conducta en casa.

• 100 niños de entre 5 y 12 años en tratamiento con estimulantes fueron aleatorizados a intervención (8 sesiones grupales de 50 minutos a lo largo de 8 semanas) vs. control.