A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Tratamientos para el TDAH en adultos

• Revisión acerca de los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos para el TDAH en adultos. Se seleccionaron todos los ensayos aleatorizados controlados que comparaban cualquier tratamiento farmacológico o psicoterapéutico con placebo o no intervención. Los fármacos estudiados incluían metilfenidato, dexanfetamina/anfetamina, atomoxetina, bupropión, o imipramina. Los resultados evaluados incluían síntomas de TDAH, depresión, ansiedad, y calidad de vida. Los ensayos duraban entre 5 y 20 semanas.
  • Se incluyeron 36 ensayos, 33 de tratamiento farmacológico y 3 psicoterapéutico. 18 estudiaron metilfenidato (n=991), encontrando una disminución significativa de los síntomas con metilfenidato, especialmente con dosis altas. 6 ensayos (n=464) evaluaban el tratamiento con anfetaminas; todos ellos encontraron beneficios significativos tras el tratamiento con anfetaminas frente al placebo. 8 ensayos evaluaban tratamientos no estimulantes (n=888): 4 estudiaron el bupropión con resultados contradictorios; 3 la atomoxetina, encontrando resultados positivos en los síntomas del TDAH; un ensayo con desipramina encontró beneficios en comparación con el placebo.
  • En cuanto a la psicoterapia, se incluyeron 3 ensayos (n=109). Dos evaluaban terapia cognitiva en comparación con lista de espera, y encontró efectos beneficiosos de la terapia. Otro ensayo comparó el tratamiento médico en combinación con terapia cognitiva frente a tratamiento médico solamente y encontró que el tratamiento combinado era más efectivo.
  • En conclusión, existe evidencia que apoya distintos tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos para el TDAH.

Referencia: Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K. Treatment of adult ADHD: Is current knowledge useful to clinicians? Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008; 4(1): 177-186. En DARE, Enero del 2010.

Tratamientos psicofarmacológicos y de otro tipo en el tratamiento del TDAH en niños en edad preescolar

• Revisión para evaluar tratamientos farmacológicos, no farmacológicos, psicosociales y alternativos para el TDAH en niños preescolares.
  • Se seleccionaron estudios controlados y no controlados que incluyeran al menos algunos niños menores de 6 años con diagnóstico de TDAH o síntomas equivalentes. Las intervenciones incluían: tratamientos psicofarmacológicos (psicoestimulantes, como metilfenidato o dextroanfetamina; y no estimulantes, como fluoxetina, clonidina, guanfacina y atomoxetina), y psicosociales (entrenamiento de padres, entrenamiento en autoinstrucciones a los niños, dietas, apoyo nutricional (suplemento de hierro), y estimulación visual y vestibular).
  • Un total de 58 estudios fueron incluidos (n= 2538). En comparación con el placebo, el metilfenidato se consideró eficaz en el tratamiento de los síntomas de TDAH (4 estudios). Se observó una mejoría en los síntomas hiperactivos, impulsivos y atencionales tras el tratamiento con atomoxetina (1 estudio), y una mejoría en la atención tras el tratamiento con fluoxetina (1 estudio). En cuanto al entrenamiento de padres, los resultados son confusos: se observó una mejoría en los síntomas en 3 estudios, mientras que no se encontró mejoría en 5 estudios. Todos los estudios (6) mostraron una mejoría en actividades atencionales y una disminución de los comportamientos disruptivos tras el entrenamiento de los niños.
  • Se observó alguna evidencia a favor de una dieta libre de aditivos, pero no de una dieta libre de azúcar. No se encontró evidencia a favor de la estimulación vestibular.
  • Por tanto, la evidencia apoya el uso de metilfenidato, entrenamiento de padres, entrenamiento de niños y dietas libres de aditivos en niños en edad preescolar con TDAH.

Referencia: Ghuman JK, Arnold LE, Anthony BJ. Psychopharmacological and other treatments in preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder: current evidence and practice. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2008; 18(5): 413-447. En DARE, Febrero del 2010.

Medicación:

Tratamientos farmacológicos en adultos con TDAH

• Revisión para evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos para el TDAH en adultos. Se seleccionaron todos los ensayos aleatorizados controlados que estudiasen tratamientos para adultos con cualquier tipo de TDAH, o disfunción cerebral mínima. Los tratamientos incluían: anfetamina, sulfato de dextroanfetamina, metilfenidato, dexmetilfenidato, atomoxetina, y bupropión. La edad media de los pacientes fue de 38 años, y la mayoría (39%) eran hombres.
  • Se incluyeron 22 ensayos (n = 2203). Todos eran doble ciego, pero la mayoría no informaba adecuadamente de los métodos de aleatorización y cegamiento.
  • Todos los tipos de tratamiento tenían mayor probabilidad de producir una respuesta clínica que el placebo. Los estimulantes de acción rápida fueron superiores al bupropión y a los estimulantes de acción prolongada. Todos los fármacos tenían riesgos similares de abandono del tratamiento.
  • Por tanto, la evidencia apoya el uso del metilfenidato de liberación inmediata como fármaco de primera elección para adultos con TDAH.

Referencia: Peterson K, McDonagh M S, Fu R. Comparative benefits and harms of competing medications for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review and indirect comparison meta-analysis. Psychopharmacology 2008; 197(1): 1-11. En DARE, Junio del 2009.

Estimulantes:

• Existe una literatura amplia que ha documentado la eficacia de los estimulantes en niños de raza blanca en edad escolar, aunque faltan datos en otras poblaciones.
  • Revisión sistemática de 155 estudios controlados de 5768 niños, adolescentes, y adultos. Los estimulantes son eficaces no sólo en la disminución de las conductas disruptivas del TDAH, sino que también mejoran la autoestima, la cognición, y el funcionamiento familiar y social.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 Apr;35(4):409

Metilfenidato:

Referencia: CMAJ 2001 Nov 27;165(11):1475

• Las formulaciones de metilfenidato de acción prolongada también han demostrado su eficacia:
  • Ensayo aleatorizado con 220 adolescentes con TDAH, de los que 177 que habían completado una primera fase de ajuste de la dosis fueron aleatorizados a dosis individualizadas de metilfenidato de liberación prolongada vs. placebo durante 2 semanas.
  • 52% de los pacientes asignados a metilfenidato vs. 31% asignados a placebo mostraron una mejoría significativa (NNT 5).

Referencia: Arch Pediatr Adolesc Med 2006 Jan;160(1):82

• Los parches de metilfenidato se asocian a mejorías conductuales en sesiones de tratamiento de un sólo día:
  • Ensayo aleatorizado de cruzamiento en el que 36 niños de entre 7 y 12 años fueron aleatorizados a placebo o a una de 3 dosis de medicación (0,45, 0,9 y 1,8 mg/hora). Todas las dosis se asociaban a mejorías significativas en medidas conductuales y académicas en relación con el placebo.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Jun;44(6):522

• Los descansos en la toma del fármaco durante los fines de semana pueden reducir los efectos secundarios sin reducir la eficacia.
  • Ensayo aleatorizado en el que 40 niños con TDAH tratados con metilfenidato fueron aleatorizados a metilfenidato vs. placebo los fines de semana durante 3 semanas.
  • No se encontraron diferencias entre ambos grupos en las evaluaciones de padres o profesores. El descanso en la toma del fármaco durante el fin de semana estuvo asociado a una menor severidad de insomnio (p= 0,05) y menor afectación del apetito (p=0,08).

Referencia: J Child Adolesc Psychopharmacol 2004 Summer;14(2):195 in Pediatric Notes 2004 Sep 30;28(40):159

• Coste-efectividad del metilfenidato de acción prolongada frente al metilfenidato de liberación inmediata.
  • Estudio para examinar el coste-efectividad del metilfenidato de acción prolongada para jóvenes (de 8 a 18 años) con TDAH, para los cuales el tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata era efectivo, pero subóptimo debido a problemas por múltiples tomas diarias.
  • El coste por 10 años es de 15739 euros con metilfenidato de liberación inmediata y de 16015 con metilfenidato de acción prolongada. Los QALYs (años ajustados por calidad de vida) fueron 7,66 con el primero y 7,79 con el segundo.
  • Los autores concluyen que el metilfenidato de acción prolongada es una alternativa en términos de coste-beneficio frente al metilfenidato de liberación inmediata en jóvenes cuyo tratamiento con metilfenidato de liberación inmediata no resulta óptimo.
  • Financiado por Janssen Cilag BV, The Netherlands.

Referencia: Faber A, van Agthoven M, Kalverdijk L J, Tobi H, de Jong-van den Berg L T, Annemans L, Postma M J. Long-acting methylphenidate-OROS in youths with attention-deficit hyperactivity disorder suboptimally controlled with immediate-release methylphenidate: a study of cost effectiveness in the Netherlands. CNS Drugs 2008; 22(2): 157-170. En NHS EED septiembre 2009 .

Anfetamina/dextroanfetamina:

• La anfetamina es efectiva para el tratamiento del TDAH, al menos durante 15 meses.
  • Ensayo aleatorizado doble ciego en el que 62 niños de entre 6 y 11 años, a los que se había dado anfetamina durante 3 meses, fueron aleatorizados a anfetamina vs. placebo durante 12 meses.
  • La anfetamina redujo significativamente la hiperactividad, la falta de atención y los problemas de conducta, en comparación con el placebo. El abandono del tratamiento fue significativamente menor en el grupo asignado a anfetamina (29% vs. 71%). Los efectos secundarios fueron poco frecuentes; el más común fue la pérdida de apetito.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 1997 Sep;54(9):857

Modafinil:

• El modafinil puede ser efectivo para niños con TDAH:
  • Ensayo aleatorizado con alta tasa de abandono. 248 niños de edad entre 6 y 17 años con TDAH fueron aleatorizados a modafinil vs. placebo durante 9 semanas. La dosis fue ajustada individualmente. Solamente 130 niños (52%) completó el estudio, pero el análisis se realizó por intención de tratar.
  • El modafinil redujo significativamente los síntomas de TDAH y mejoró el funcionamiento global en comparación con el placebo. Los efectos adversos más comunes fueron el insomnio (29% vs. 4%, NNH 4), el dolor de cabeza (20% vs. 15%) y la disminución del apetito (16% vs. 4%, NNH 8).

Referencia: Pediatrics 2005 Dec;116(6):e777full-text

Atomexetina

• La atomoxetina en el tratamiento de niños y adolescentes con TDAH en el Reino Unido
  • Evaluación económica de la atomoxetina en niños con TDAH en comparación con otros tratamientos como psicoestimulantes (metilfenidato y dexanfetamina), así como con el no tratamiento.
  • Se consideró sólo el coste de los fármacos, ya que el resto de los costes médicos se consideraron equivalentes.
  • La atomoxetina condujo a mayores costes y mayores QALYs (años ajustados por calidad de vida) que los fármacos de comparación. El mayor coste por QALY con atomoxetina frente al metilfenidato de liberación inmediata fue de 15224 libras, frente al metilfenidato de liberación prolongada 13241 libras, frente a la dexanfetamina 14945 libras, y frente al no tratamiento 11523 libras.
  • Los autores concluyen que la atomoxetina es una buena alternativa en términos de coste-beneficio para el tratamiento del TDAH en el Reino Unido.

Referencia: Prasad S, Arellano J, Steer C, Libretto SE. Assessing the value of atomoxetine in treating children and adolescents with ADHD in the UK. International Journal of Clinical Practice 2009; 63(7): 1031-1040. En NHS EED marzo 2010.

Comparaciones entre tratamientos estimulantes:

• El metilfenidato a dosis de 0,3 mg/kg dos veces al día y la dexanfetamina 0,15 mg/kg dos veces al día mostraron una eficacia similar en un ensayo de cruzamiento de 2 semanas con 125 niños con TDAH.

• La dextroanfetamina 7,5mg dos veces al día resultó tan efectiva como el metilfenidato 17,5 mg dos veces al día y su efecto tuvo una duración mayor en un ensayo de cruzamiento diario durante 24 días en 24 niños con TDAH.

Referencias: Pediatrics 1997 Dec;100(6):e6full-text ; Pediatrics 1999 Apr;103(4):e43

Comparaciones entre metilfenidato y antidepresivos:

• Un estudio comparando metilfenidato y bupropión en 15 pacientes de edades entre 7 y 17 durante 6 semanas encontró que tanto el metilfenidato como el bupropión produjeron mejorías clínicamente significativas, pero se observaron tendencias no significativas que favorecían el metilfenidato.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 May;34(5):649

Efectos secundarios de los estimulantes:

• Psicosis o manía podrían ser efectos adversos de los tratamientos estimulantes y no estimulantes para el TDAH.
  • Análisis de 49 ensayos aleatorizados en niños y más de 800 informes en adultos y niños tratados para el TDAH. La tasa de eventos encontrada fue de 1,48 por cada 100 personas/año en el grupo de personas tratadas farmacológicamente en comparación con 0 en el grupo placebo.

Referencia: Pediatrics 2009 Feb;123(2):611

• No existe evidencia de que el tratamiento estimulante cause abuso de sustancias.
  • 109 niños de edad entre 7 y 12 años fueron aleatorizados a metilfenidato vs. placebo durante 12 o 18 semanas, un 94 % fueron seguidos a los 16 años (media de edad 26 años). No se encontraron diferencias significativas en trastornos de abuso o dependencia de sustancias, el 46% vs. 41% nunca tomó estimulantes en la adolescencia o en la edad adulta.

Referencia: J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 Fall;13(3):273

• La terapia con estimulantes en la infancia está asociada con un riesgo reducido de trastornos posteriores por abuso de alcohol y drogas,
  • según un metaanálisis de 6 estudios de cohortes.

Referencia: Pediatrics 2003 Jan;111(1):179

• Algunos efectos secundarios atribuidos a los estimulantes podrían ser realmente síntomas del TDAH:
  • 125 niños de entre 5 y 15 años fueron aleatorizados a metilfenidato 0,3 mg/kg vs. dexanfetamina 0,15 mg/kg dos veces al día. Ciertos problemas (pesadillas, dolor de estómago y ansiedad)  eran más frecuentes antes de comenzar la toma de medicación, y disminuyeron con el metilfenidato. Solamente el pobre apetito aumentó con metilfenidato. La dexanfetamina estuvo asociada con un aumento del insomnio y pobre apetito.

Referencia: Pediatrics 1997 Oct;100(4):662

• El tratamiento con estimulantes no parece estar asociado a retraso en el crecimiento.
  • Revisión sistemática de 22 estudios de crecimiento de niños en tratamiento con estimulantes. 11 sugerían una atenuación en el crecimiento (estimación de alrededor de 1 cm/año), pero los 11 restantes no encontraron una atenuación en el crecimiento.

Referencia: Arch Dis Child 2005 Aug;90(8):801

• El tratamiento con estimulantes no afecta a los tics.
  • No se ha confirmado la hipótesis de que el tratamiento con estimulantes exacerbe la severidad de los tics.

Referencia: Pediatrics 1999 Apr;103(4 Pt 1):730

• El metilfenidato no parece afectar a parámetros hematológicos o bioquímicos.

Referencia: Pediatrics 2007 Jul;120(1):e120

Guanfacina:

• La guanfacina de liberación prolongada podría mejorar los síntomas del TDAH en niños, pero con mayor riesgo de efectos adversos.
  • Ensayo aleatorizado con alta tasa de abandono (sólo un 62% completó el estudio). 345 niños de entre 6 y 17 años con TDAH fueron aleatorizados a guanfacina de liberación prolongada vs. placebo durante 8 semanas.
  • Comparando la guanfacina vs. placebo, la tasa de abandono por efectos adversoso fue del 16,2% vs. 1,2%, la tasa de abandono por falta de eficacia 8,1% vs. 17,4%. Se encontró una mejoría significativa en los síntomas del TDAH en el grupo asignado a guanfacina en comparación con el placebo.

Referencia: Pediatrics 2008 Jan;121(1):e73

Psicoterapia:

• El entrenamiento de padres en técnicas de manejo de los niños reduce los síntomas de TDAH y mejora los sentimientos de bienestar de las madres.
  • 78 niños de 3 años fueron aleatorizados a entrenamiento de padres vs. apoyo a los padres (no directivo) vs. lista de espera durante 8 semanas con visitas a domicilio semanales del terapeuta.
  • El entrenamiento de los padres redujo los síntomas de TDAH y mejoró el bienestar de las madres significativamente en comparación con los otros dos grupos. La recuperación fue de 53 % en el primer grupo vs. 39% en el segundo vs. 25% en el tercero (NNT 4). Los efectos se mantenían en el seguimiento a las 15 semanas.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 Apr;40(4):402

• Los programas de habilidades conductuales y sociales mejoran la conducta en casa.
  • 100 niños de entre 5 y 12 años en tratamiento con estimulantes fueron aleatorizados a intervención (8 sesiones grupales de 50 minutos a lo largo de 8 semanas) vs. control.
  • La intervención mejoró el funcionamiento en casa, no se encontraron diferencias en el contexto escolar.