A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Psicoterapia

Incorporar intervenciones psicosociales a las intervenciones farmacológicas para la deshabituación de opiáceos parece mejorar las tasas de finalización del tratamiento, uso de opiáceos, resultados de seguimiento y adherencia:

• Revisión Cochrane de  9 ensayos aleatorizados evaluando la combinación de intervenciones farmacológicas y psicosociales en 634 pacientes mayores de 18 años. La ocultación del asignación a tratamientos era inadecuada o confusa en todos los ensayos.

• Las intervenciones incluían 4 tipos de intervenciones psicosociales (manejo de contingencias, refuerzo comunitario, apoyo psicoterapéutico, terapia familiar) y 2 tratamientos de deshabituación farmacológicos (metadona en 7 ensayos, buprenorfina en 1).

• Comparando la combinación de cualquiera de las intervenciones psicosociales con cualquiera de las intervenciones farmacológicas con la intervención farmacológica solamente: 42% vs. 25% completaron el tratamiento (p=0,02; NNT 5); 64,4% vs. 79% dieron positivo a los opiáceos (p=0,003, NNT 7)

Referencia: Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD005031

• Revisión Cochrane de 28 ensayos evaluando la combinación de intervenciones psicosociales y farmacológicas de mantenimiento en 2945 pacientes. Sólo uno de los ensayos tenía una asignación ciega adecuada.

• Comparando la combinación de tratamientos vs. el tratamiento farmacológico solamente: 78% vs. 74,3% de abstinencia (p=0,034, NNT 25), bastante heterogeneidad en los resultados. No se encontraron diferencias significativas en el uso de la substancia y tasas de finalización del tratamiento. Tampoco se encontraron diferencias en estos resultados en análisis de subgrupos entre intervenciones conductuales, manejo de contingencias, o tratamientos orientados psicoanáliticamente.

Referencia: Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD004147

Tratamiento farmacológico:

Terapia de mantenimiento con metadona o buprenorfina:

La terapia de mantenimiento con metadona o buprenorfina parece incrementar las tasas de abstinencia y disminuir las conductas de alto riesgo relacionadas con las drogas:

• Revisión de 31 revisiones sistemáticas (de ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados) y 28 ensayos aleatorizados. Sólo 2 ensayos informaron de asignación ciega.

• Las tasas de abstinencia fueron: más altas con metadona que con ninguna terapia (68% vs. 25%, p = 0,02, NNT 3), y que con placebo (54% vs. 17%, p = 0,001, NNT 3); más altas con buprenorfina (6-12 mg) que con placebo o no terapia (65% vs. 38%, p < 0,0001, NNT 4).

Referencia: Health Technol Assess 2007 Mar;11(9):1 full-text PDF

La buprenorfina parece efectiva para la terapia de mantenimiento de la dependencia a la heroína, pero no más efectiva que la metadona:

• Revisión Cochrane de 24 ensayos aleatorizados con 4497 pacientes, de los cuales 20 no describían el ocultamiento de la asignación.

• Comparando buprenorfina en dosis flexibles vs. metadona en dosis flexibles: 52,9% vs. 63,3% de mantenimiento en tratamiento, (p=0,027, NNT 10 a favor de la metadona).

• Comparando buprenorfina a dosis bajas vs. metadona a dosis bajas: 38% vs. 55,9% de mantenimiento en tratamiento (p=0,0027, NNT 6 a favor de la metadona).

• Comparando buprenorfina a dosis medias vs. metadona a dosis medias: 46% vs. 55,6& de mantenimiento en tratamiento (p=0,089).

• Comparando buprenorfina a dosis bajas vs. placebo: 60,3% vs. 39,5% de mantenimiento en tratamiento (p = 0,00054, NNT 5).

• Comparando buprenorfina a dosis medias vs. placebo: 65,3% vs. 37,6% de mantenimiento en tratamiento (p= 0,03, NNT 5).

Referencia: Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD002207

La buprenorfina podría ser más efectiva que la clonidina como parte de un programa de mantenimiento en adolescentes

• Ensayo aleatorizado con alta tasa de abandono, con 36 pacientes de edad entre 13 y 18 años aleatorizados a buprenorfina vs. clonidina durante 28 días, dentro de un programa ambulatorio que incluía terapia conductual tres veces por semana e incentivos contingentes a la abstinencia de opiáceos.

• Comparando la buprenorfina vs. clonidina, se observó 72% v. 39% de mantenimiento en tratamiento (p < 0,05, NNT 3), 64% vs. 32% de resultados de pruebas programadas de orina negativas a opiáceos (p = 0,01), 61% vs. 5% aceptaron un tratamiento con naltrexona al final del estudio.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2005 Oct;62(10):1157

Terapia de mantenimiento con metadona

La terapia de mantenimiento con metadona parece reducir el uso de heroína e incrementar el mantenimiento en tratamiento en comparación con terapia de sustitución con no opiáceos.

• Revisión Cochrane de 6 ensayos (con limitaciones metodológicas) con 954 participantes: 2 ensayos eran doble ciego, sólamente un ensayo describía claramente la ocultación de la asignación a tratamientos.

• Comparando el tratamiento de mantenimiento con metadona vs. tratamiento de mantenimiento que no incluía metadona, se observó un 68% vs. 25% de mantenimiento en terapia (p=0,00009, NNT 3), 47% vs. 77% pruebas de orina positivas a morfina (p< 0,00001, NNT 4), 27% vs. 87% uso de heroína autoinformado (p<0,0001, NNT 2).

Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 2:CD002209

• Un programa de mantenimiento con metadona mientras se espera la entrada en un programa de tratamiento comprehensivo aumenta la posibilidad de entrar en el tratamiento comprehensivo (76% vs. 21% a los 4 meses, NNT 2), en un ensayo aleatorizado con 319 pacientes.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2006 Jan;63(1):102

El mantenimiento con metadona puede ser manejado por médicos de atención primaria en pacientes estables.

• Ensayo pequeño aleatorizado con 47 pacientes dependientes de opiáceos que habían recibido metadona en una programa de tratamiento de narcóticos durante al menos 1 año fueron aleatorizados a mantenimiento con metadona por médicos de atención primaria entrenados vs. continuar en el programa de tratamiento de narcóticos.

• Comparando atención primaria vs. programa de tratamiento de narcóticos, 55% vs. 42% informaron o dieron pruebas de orina indicando el consumo de drogas en 6 meses (diferencia no significativa), el 77% vs. 38% informaron estar muy satisfechos con la atención recibida (p = 0,01), 91% vs. 58% indicaron su preferencia a recibir medicación por su médico de atención primaria.

Referencia: JAMA 2001 Oct 10;286(14):1724full-text,

No existe suficiente evidencia comparando los tratamientos de mantenimiento con agonistas en mujeres embarazadas con dependencia a los opiáceos.

• Revisión Cochrane de 3 ensayos aleatorizados con 96 mujeres embarazadas con dependencia a los opiáceos.

• Comparando la metadona vs. buprenorfina, no se encontraron diferencias significativas en tasas de abandono, en puntuaciones Apgar o medidas de síndrome de abstinencia neonatal, o en el uso de la sustancia por parte de la madre.

• Comparando la metadona vs. morfina oral lenta, el uso de heroína fue de 50% vs. 20,9% (p=0,05, NNT 4), pero tampoco se encontraron diferencias en el peso al nacer o duración media del síndrome de abstinencia neonatal.

Referencia: Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006318

Terapia de mantenimiento con heroína:

El tratamiento con ayuda de heroína puede disminuir el uso de drogas ilícitas e incrementar el mantenimiento en tratamiento comparado con el mantenimiento con metadona.

• Ensayo aleatorizado, no ciego, con 1015 pacientes aleatorizados a heroína inyectada a dosis bajas vs. metadona oral durante 12 meses.

• Comparando la heroína vs. metadona, 80% vs. 74% mostraban mejorías en la salud física y/o mental (p = 0,023, NNT 17), 69,1% vs. 55,2% habían disminuido su consumo de drogas ilícitas (p<0,001, NNT 8), 67,2% vs. 40% se mantenían en tratamiento (p < 0,001, NNT 4).

Referencia: Br J Psychiatry 2007 Jul;191:55

• Revisión Cochrane de 4 ensayos aleatorizdos evaluando el tratamiento de mantenimiento con heroína en 577 pacientes con dependencia a la heroína.

• Los resultados de 2 de estos ensayos sugerían posibles mejorían en funcionamiento social y delitos en comparación con programas de mantenimiento con metadona, en pacientes en los que había fallado previamente el mantenimiento con metadona.

Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 2:CD003410

La incorporación de heroína puede ser más efectiva que la metadona solamente para adictos a la heroína resistentes al tratamiento.

• Dos ensayos aleatorizados no ciegos, con 549 adictos a la heroína que habían asistido regularmente a programas de mantenimiento con metadona durante los previos 6 meses, sin conseguir la abstinencia durante más de 2 meses en el último año, con pobre salud física o mental y pobre funcionamiento social, fueron aleatorizados a metadona sola vs. metadona más heroína (inyectada o inhalada según su vía normal de administración previa) durante 12 meses. Se ofreció tratamiento psicosocial durante todo el estudio.

• Comparando metadona más heroína (inhalada) vs. metadona sola, 68% vs. 87% completaron los 12 meses de tratamiento, 50% vs. 27% mostraban un respuesta a los 12 meses (p < 0,05, NNT 5), 22% vs. 4% mostraban una respuesta sostenida a los 12 meses (habían mostrado respuesta antes y la mantenían en el mes 12) (p < 0,05, NNT 6).

• Comparando metadona más heroína (inyectada) vs. metadona sola, 72% vs. 85% completaron los 12 meses, 56% vs. 31% mostraban una respuesta a los 12 meses, (p < 0,05, NNT 4), 25% vs. 12% mostraban una respuesta sostenida a los 12 meses (p < 0,05, NNT 8).

Referencia: BMJ 2003 Aug 9;327(7410):310

Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Naltrexona:

Existe escasa evidencia que apoye el uso de naltrexona oral después del abandono de opiáceos:

• Revisión Cochrane de 10 ensayos controlados de tratamiento de mantenimiento de naltrexona con 696 pacientes. Solamente 2 estudios describieron una adecuada ocultación de la asignación.

• La terapia de mantenimiento con naltrexona sola o asociada con terapia psicosocial no resultó significativamente más eficaz en comparación con el placebo en la reducción del riesgo del uso de heroína. . Tampoco se observaron beneficios estadísticamente significativos en los grupos de naltrexona en el mantenimiento en tratamiento, efectos secundarios o recaídas en el seguimiento.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD001333

No existe suficiente evidencia a favor de la naltrexona depot para el tratamiento de la dependencia a opiáceos

• Revisión Cochrane de ensayos aleatorizados evaluando la naltrexona de liberación prolongada en pacientes con dependencia a los opiáceos.

• La naltrexona a dosis altas (384 mg.) incrementó significativamente los días en tratamiento en comparación con la naltrexona a dosis bajas (192 mg.) y el placebo. Los efectos secundarios fueron significativamente más frecuentes con la naltrexona depot que con el placebo.

Referencia: Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006140

• Pequeño ensayo aleatorizado, con 60 adultos dependientes de la heroína, aleatorizados a placebo vs. naltrexona depot 192 mg. vs. naltrexona depot 384 mg. Todos los pacientes recibieron terapia de prevención de recaídas 2 veces a la semana.

• Comparando placebo vs. 192 mg. vs. 384 mg., se observó un 39% vs. 60% vs. 68% de mantenimiento en tratamiento (NNT 4-5). Tiempo medio antes del abandono 27 vs. 36 vs. 48 días.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2006 Feb;63(2):210

LAAM (levacetilmetadol):

El LAAM parece más eficaz que la metadona en la reducción del uso de heroína, pero tiene tasas más altas de abandono:

• Revisión Cochrane de 15 ensayos aleatorizados y controlados prospectivos con limitaciones metodológicas, con 1454 pacientes dependientes de los opiáceos.

• Comparando LAAM vs. metadona, 48% vs. 67% había consumido heroína en el último mes del estudio (p = 0,003, NNT 6), 45% vs. 54% había consumido heroína durante el estudio (p = 0,03, NNT 12), 52% vs. 62% dieron pruebas de orina positivas a la heroína (p < 0,0001,NNT 10). 5 de 6 muertes en 10 ensayos ocurrieron en pacientes que recibían LAAM, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Referencia: Cochrane Library 2002 Issue 2:CD002210

Comunidades terapéuticas:

Las comunidades terapéuticas pueden ser beneficiosas para los consumidores de drogas pero la evidencia es limitada:

• Revisión Cochrane de 7 ensayos aleatorizados. La mayoría no tenían una adecuada ocultación de la asignación ni realizaron análisis por intención de tratar.

• Comparando las comunidades terapéuticas residenciales vs. de día, las residenciales estaban asociadas a tasas de abstinencia significativamente más bajas a los 6 meses.

• Comparando las comunidades terapéuticas con no tratamiento en contextos carcelarios, las comunidades terapéuticas se asociaban a menores reencarcelaciones 12 meses después del abandono de la cárcel.

• Comparando las comunidades terapéuticas con programas de tratamiento de salud mental en contextos carcelarios, las comunidades terapéuticas se asociaban con menores reencarcelaciones, actividad criminal, consumo de alcohol y delitos por drogas 12 meses después del abandono de la cárcel.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005338

No ha demostrado su eficacia:

No existe evidencia suficiente que apoye el uso solamente de intervenciones psicosociales para el abuso y dependencia de opiáceos:

• Revisión Cochrane de 5 ensayos aleatorizados en 389 pacientes, la ocultación de la asignación no era clara en ningún ensayo.

• Las intervenciones psicosociales incluían manejo de contingencias, terapia ambulatoria intensiva basada en el reforzamiento breve, terapia de exposición a claves, y un programa alternativo para los abandonos de programa de mantenimiento con metadona.

• Los efectos de la terapia ambulatoria intensiva basada en el reforzamiento no se mantenían al mes y 3 meses de seguimiento. El resto de intervenciones no resultaron más efectivas que el grupo control.

Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 1:CD004330

• Revisión sistemática de 26 ensayos aleatorizados.

• No se observó diferencia significativa entre tratamientos en las tasas de mantenimiento en tratamiento. Comparada con el placebo, la naltrexona estaba asociada con tasas significativamente más bajas de abuso de drogas, y recaída en el consumo de opiáceos.

Referencia: Health Technol Assess 2007 Feb;11(6):1 full-text

Maria Felipa Soriano Alonso
Psicóloga Clínica
Hospital de Día Linares
Servicio Andaluz de Salud