A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Clozapina:

• Ensayo clínico aleatorizado con 423 pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. La clozapina es preferible al haloperidol para la esquizofrenia resistente al tratamiento.

  • Los pacientes que recibieron clozapina presentaron menores niveles de sintomatología.

  • Menores efectos secundarios con clozapina, pero 3 pacientes desarrollaron agranulocitosis.

 Referencia: N Engl J Med 1997 Sep 18;337(12):809

• Comparación de clozapina con medicación neuroléptica típica
  • Revisión sistemática acerca de los efectos de la clozapina en comparación con fármacos neurolépticos típicos en pacientes con esquizofrenia. Se incluyeron 42 ensayos controlados aleatorizados (3950 participantes).
  • No se encontraron diferencias significativas entre la clozapina y fármacos neurolépticos típicos en medidas de mortalidad o capacidad para trabajar. Se encontró una mejoría clínica en los pacientes asignados a clozapina (NNT 6). Asimismo, los pacientes que tomaban clozapina tenían menos recaídas (NNT 21), mayor reducción de síntomas según el BPRS, y de síntomas negativos en la escala SANS. La clozapina era mejor aceptada a largo plazo que los fármacos típicos (NNT 15).
  • Los problemas sanguíneos (agranulocitosis) ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes con clozapina (3,2%) que en aquellos con antipsicóticos típicos (0%). Los pacientes con clozapina también experimentaron con mayor frecuencia mareo, hipersalivación, o aumento de la temperatura, pero con menor frecuencia trastornos del movimiento.
  • Los efectos clínicos de la clozapina fueron más pronunciados en pacientes resistentes a los neurolépticos típicos en cuanto a la mejoría clínica (NNT 4) y reducción de síntomas. Un 34% de pacientes resistentes al tratamiento experimentaron una mejoría clínica con clozapina.

 Referencia: Essali A, Al-Haj Haasan N, Li C, Rathbone J. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000059. DOI: 10.1002/14651858.CD000059.pub2.

• Ensayo aleatorizado controlado sobre el coste-utilidad de antipsicóticos de segunda-generación en personas con psicosis, candidatos al tratamiento con clozapina.
  • Ensayo multicéntrico, aleatorizado, ciego, con 136 pacientes, con el objetivo de examinar el coste-efectividad de la clozapina en comparación con otros antipsicóticos de segunda generación en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, considerando la disponibilidad del genérico de clozapina en el Reino Unido. La medida de beneficio fue años de vida ajustados por calidad de vida (QALYs).
  • La clozapina condujo a una ganancia de 0,05 QALYs, y a un coste adicional de 1662 libras. El coste por cada QALYs ganado con clozapina fue de 33240 libras.
  • Los autores concluyen que la clozapina es una alternativa efectiva en términos de coste-beneficio, si se desea pagar más de 33000 libras por QALY.

 Referencia: Davies L M, Barnes T R, Jones P B, Lewis S, Gaughran F, Hayhurst K, Markwick A, Lloyd H. A randomized controlled trial of the cost-utility of second-generation antipsychotics in people with psychosis and eligible for clozapine. Value in Health 2008; 11(4): 549-562. NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) (2009) .

Antipsicóticos atípicos 

• Fármacos antipsicóticos de segunda generación versus primera generación en la esquizofrenia: un meta-análisis.
  • Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que comparaban cualquier antipsicótico de segunda generación con cualquier antipsicótico de primera generación en la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante.
  • Se encontraron 150 ensayos doble ciego con 21533 pacientes. Los resultados indican que la eficacia general y reducción de síntomas positivos y negativos era significativamente mayor en 4 fármacos de segunda generación (amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona; NNT entre 6 para amisulpiride y 15 para risperidona). Estos fármacos, junto con la quetiapina, también resultaron más eficaces que los fármacos de primera generación en el tratamiento de la depresión.
  • Se encontraron reducciones estadísticamente significativas en efectos secundarios extrapiramidales con todos los fármacos de segunda generación en comparación con el haloperidol, incluso a dosis bajas de éste (NNT entre 2 para clozapina y 5 para zotepina). Sin embargo, no había diferencias cuando se comparaban con otros fármacos de primera generación. La mayoría de los fármacos de segunda generación estaban asociados a mayores ganancias de peso en comparación con el haloperidol. La clozapina y quetiapina se asociaban a una mayor sedación (NNH 5, y NNH 13, respectivamente).
  • En conclusión, hay una considerable variación entre los fármacos de segunda generación. El amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona son los que resultan más eficaces que los fármacos de primera generación. Los fármacos de segunda generación producen menos efectos extrapiramidales, pero mayor ganancia de peso.

 Referencia: Leucht S, Corves C, D Arbter, Engel R R, Li C, Davis J M. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2008; 373: 31-41. En Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)(2009) .

• El coste-efectividad de los antipsicóticos atípicos en el Reino Unido.
  • Revisión para examinar el coste-efectividad de los antipsicóticos atípicos en comparación con los típicos para el tratamiento de primera elección de la esquizofrenia. La medida del beneficio fue años de vida ajustados por calidad de vida (QALYs).
  • El uso de antipsicóticos atípicos condujo a una ganancia de 0,101 QALYs y a un ahorro de 1633 libras, en comparación con los típicos. El coste adicional de los atípicos fue más que compensado por la reducción en los costes de hospitalización.
  • Los autores concluyen que los antipsicóticos atípicos son una alternativa en términos de coste-beneficio a los antipsicóticos convencionales.
  • Revisión financiada por Janssen Pharmaceutica NV Belgium.

Referencia: Heeg B, Buskens E, Botteman M, Caleo S, Ingham M, Damen J, de Charro F, van Hout B. The cost-effectiveness of atypicals in the UK. Value in Health 2008; 11(7): 1007-1021. NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) (2009) .

• Dosis de risperidona en la esquizofrenia
  • Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados controlados para determinar las relaciones dosis-respuesta de risperidona.
  • En la comparación de dosis muy bajas (<2 mg/día) con otras dosis, se encontró de forma consistente que más participantes abandonaron el tratamiento debido a una respuesta insuficiente. Cuando se compararon dosis bajas (2-4 mg/día) con dosis normales-altas (6-10 mg/día) y altas (>10 mg/día), se encontró el mismo resultado: más personas abandonaron el tratamiento a dosis bajas debido a una respuesta insuficiente.
  • La dosis óptima a nivel de respuesta clínica y efectos adversos parece ser una dosis normal-baja (4-6 mg/día). Las dosis altas (>10 mg/día) no suponen ninguna ventaja sobre otras dosis y causaron más efectos adversos, especialmente trastornos del movimiento. Las dosis muy bajas (<2mg/día) parecen inútiles.

Referencia: Li C, Xia J, Wang J. Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007474. DOI: 10.1002/14651858.CD007474.pub2.

• Paliperidona oral en la esquizofrenia
  • Revisión para comparar los efectos de la paliperidona oral con otros tratamientos en la esquizofrenia.
  • Se incluyeron 8 ensayos controlados aleatorizados con 2567 participantes que comparaban la paliperidona con placebo. Menos participantes asignados a paliperidona abandonaron el estudio (NNT 7). Los participantes que recibían paliperidona, a cualquier dosis estudiada, mostraban con mayor probabilidad una mejoría en el estado global (NNT 5). Asimismo, tenían una menor probabilidad de tener una recaída (NNT 17). Pero los pacientes con paliperidona tenían con mayor probabilidad efectos extrapiramidales (NNH 28) y ganancia de peso.
  • Tres estudios con 1692 participantes compararon la paliperidona (10 mg/día) con olanzapina. No se encontraron diferencias en el abandono a corto plazo, ni en la recurrencia de síntomas psicóticos. La paliperidona estaba asociada a menor ganancia de peso que la olanzapina, pero mayores efectos extrapiramidales.
  • Sólo un estudio de menos de 1 semana comparó la paliperidona con la risperidona (4 mg/día). No se encontraron diferencias en la recurrencia de síntomas psicóticos ni en los efectos adversos.
  • Un estudio comparó la paliperidona (9,8 mg/día) con quetiapina (599,1 mg/día). Los pacientes asignados a paliperidona tenían menos probabilidad de abandonar el estudio (NNT 9), pero no se encontraron diferencias en la recurrencia de síntomas psicóticos. 
  • En conclusión, la paliperidona oral tiene una mayor eficacia que el placebo; sus efectos adversos son similares a los de la risperidona, y su eficacia es comparable a otros antipsicóticos, como la olanzapina, risperidona y quetiapina.

Referencia: Nussbaum AM, Stroup TS. Oral paliperidone for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006369. DOI: 10.1002/14651858.CD006369.pub2.

Intervención familiar

• Revisión sistemática de estudios aleatorizados o cuasi-aleatorizados.
  • La intervención familiar podría tener efectos beneficiosos en pacientes con esquizofrenia.
  • La intervención en familias podría reducir el riesgo de recaídas o empeoramiento y la adherencia al tratamiento farmacológico.

 Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 4:CD000088

Psicoeducación

• Revisión sistemática de 10 ensayos clínicos aleatorizados en los que se incluían grupos de psicoeducación para pacientes y familiares frente a cuidados estándar. Las intervenciones psicoeducativas reducen las recaídas y los reingresos de pacientes con esquizofrenia.

  • La intervención psicoeducativa puede reducir las recaídas y los ingresos, y aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico, y esto se mantiente hasta 9 y 18 meses después de su aplicación.

  • Se calcula que 12 recaídas pueden evitarse por cada 100 pacientes que reciben psicoeducación.

 Referencia: Cochrane Library 2002 Issue 2:CD002831

Intervención comunitaria

• Revisión sistemática de 3 ensayos clínicos con 587 pacientes, que comparan el tratamiento desde equipos comunitarios frente al tratamiento no-comunitario. El tratamiento desde equipos comunitarios mejora la satisfacción de los pacientes y su aceptación del tratamiento.
  • Se observó además una disminución del número de ingresos, y del número de suicidios, en aquellos asignados a equipos comunitarios.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 3:CD000270

Tratamiento integrado (tratamiento asertivo comunitario, psicoeducación familiar y entrenamiento en habilidades sociales)

• Ensayo clínico aleatorizado en 547 pacientes. El tratamiento integrado podría mejorar los resultados clínicos de los pacientes con un primer episodio psicótico.
  • El tratamiento integrado fue más eficaz en la reducción tanto de síntomas positivos y negativos en 1 y 2 años de seguimiento.

 Referencia: BMJ 2005 Sep 17;331(7517):602

Equipo de intervención en crisis de 24 horas

• Ensayo clínico con 260 pacientes en crisis asignados aleatoriamente a un equipo de intervención en crisis o a los servicios existentes en su zona (equipo comunitario, unidad de hospitalización y casa-hogar). Los equipos de intervención en crisis de 24 horas reducen los ingresos de pacientes psicóticos después de una crisis.
  • Los ingresos en hospitales fueron menores para los pacientes tratados por el equipo de intervención en crisis que para los del grupo control en dos evaluaciones demoradas 1,5 y 6 meses después de la crisis.

Referencia: BMJ 2005 Sep 17;331(7517):599 full-text

Apoyo individualizado para la búsqueda de empleo.

• Ensayo aleatorizado multicéntrico con 312 pacientes con esquizofrenia.
  
  • El apoyo individualizado para la búsqueda de empleo (un miembro del equipo de salud mental especialista en búsqueda de empleo) ayuda a encontrar un empleo y reduce el número de ingresos hospitalarios, frente a los servicios de orientación profesional convencionales.

 Referencia: Lancet 2007 Sep 29;370(9593):1146

• Revisión sistemática de 18 ensayos aleatorizados. El empleo protegido (apoyo en el empleo) es más eficaz que el entrenamiento pre-vocacional (entrenamiento previo para ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades para conseguir y mantener un empleo).
  • El apoyo en el empleo es más eficaz y remunerado que el entrenamiento pre-vocacional. No se encontró ninguna evidencia que indicara que el entrenamiento pre-vocacional fuera mejor que cualquier otro servicio de asistencia comunitaria convencional.

 Referencia: Cochrane Library 2001 Issue 2:CD003080

Tratamiento asertivo comunitario

• Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. El tratamiento asertivo comunitario reduce los costes de la hospitalización en enfermos mentales, y mejora la satisfacción de los pacientes.
  • Disminuye los días de hospitalización frente a los cuidados convencionales.

 Referencia: Cochrane Library 1999 Issue 1:CD001089 .

Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Antipsicóticos atípicos vs típicos

• Meta-análisis con 12.649 pacientes de 52 ensayos clínicos. No existe evidencia concluyente que indique que los antipsicóticos atípicos sean más eficaces que los antipsicóticos típicos. Sin embargo los primeros tienen menos efectos extrapiramidales.
  • Se compararon los antipsicóticos atípicos amilsupiride, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona o sertindol con antipsicóticos convencionales (haloperidol y clorpromacina).

Referencia: BMJ 2000 Dec 2;321(7273):1371

 

• Estudio doble ciego con 1493 pacientes asignados aleatoriamente a distintos grupos de tratamiento. Para algunas medicaciones se manipuló además la dosis administrada.
  • El tratamiento con antipsicóticos se abandona antes de 18 meses independientemente del tipo de fármaco.
  • El abandono del tratamiento fue de más del 50% para todos los antipsicóticos.

Referencia: N Engl J Med 2005 Sep 22;353(12):1209

 

• Cinco ensayos clínicos aleatorizados con un total de 490 pacientes con esquizofrenia y depresión. Se probó la eficacia de los antipsicóticos atípicos para estos pacientes.
  • No hay evidencia suficiente para recomendar antipsicóticos atípicos frente al haloperidol o la clozapina. Se necesitan más ensayos clínicos.

Referencia: Cochrane Library 2008 Issue 1:CD005377

 

• Nueve ensayos clínicos aleatorizados fueron llevados a cabo con 3122 personas comparando aripiprazol con los fármacos típicos para la esquizofrenia.
  • El aripiprazol no es más eficaz que los antipsicóticos típicos, ya que no mejora el estado global ni mental de los pacientes.
  • Sin embargo, el aripiprazol es mejor en términos de tolerancia debido a su buen perfil de efectos secundarios adversos. Esto puede mejorar la adhesión al tratamiento.

Referencia: Cochrane Library 2008 Issue 1:CD006617

Ziprasidona versus otros antipsicóticos atípicos en la esquizofrenia

•   Revisión para evaluar los efectos de la ziprasidona en comparación con otros antipsicóticos atípicos. Se incluyeron todos los ensayos controlados, aleatorizados, y al menos simple-ciego, que comparaban ziprasidona oral con formas orales de amisulpiride, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona o zotepina. Se encontraron 9 ensayos que cumpliesen estos criterios, con 3361 participantes.
  • La ziprasidona fue un tratamiento peor aceptado que la olanzapina y la risperidona, pero no que otros antipsicóticos atípicos. La ziprasidona fue menos eficaz que el amisulpiride, la olanzapina, y la risperidona. Produjo una menor ganancia de peso, y menor incremento en la tasa de colesterol, que la olanzapina, quetiapina y risperidona. Por el contrario, produjo mayores efectos secundarios extrapiramidales que la olanzapina y un mayor incremento de prolactina que la quetiapina, pero menores efectos extrapiramidales y menos incremento de prolactina que la risperidona.
  • En conclusión, la ziprasidona resulta un antipsicótico ligeramente menos eficaz que el amisulpiride, la olanzapina y la risperidona. Su mayor ventaja es su menor propensión a inducir ganancia de peso.

Referencia: Komossa K, Rummel-Kluge C, Hunger H, Schwarz S, Bhoopathi PSS, Kissling W, Leucht S. Ziprasidone versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006627. DOI: 10.1002/14651858.CD006627.pub2.

No está clara la dosis adecuada de clorpromacina, pero la escasa evidencia disponible sugiere que las dosis altas podrían ser más eficaces:

• Revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorizados comparando diferentes dosis de clorpromacina. Se incluyeron 4 ensayos relevantes con 1012 pacientes.
  • Los resultados que comparan dosis bajas (<400 mg/día) con dosis medias (401-800 mg/día) son escasos y difíciles de interpretar. Los pacientes pertenecientes al grupo de dosis bajas presentaron mayor índice de abandono por ineficacia del tratamiento, y menos efectos adversos extrapiramidales.
  • Comparando dosis bajas con dosis altas (>800 mg/día), el grupo en dosis altas mostraba mejores resultados en estado global. Se encontró un caso de muerte en el grupo de dosis altas, y significativamente más pacientes abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos incapacitantes.

Referencia: Chlorpromazine dose for people with schizophrenia . Liu X, De Haan S. Chlorpromazine dose for people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:  CD007778. DOI: 10.1002/14651858.CD007778

El sertindol podría ser tan eficaz como la risperidona para el tratamiento de la esquizofrenia.

• Revisión Cochrane de ensayos aleatorizados comparando sertindol con otros antipsicóticos. Se incluyeron dos ensayos de baja calidad con 508 pacientes, comparando sertindol con risperidona. Un tercio de los participantes abandonó el tratamiento.
  • No se encontró diferencia en eficacia entre ambos tratamientos. En comparación con dosis relativamente altas de risperidona (entre 4 y 12 mg/día), el sertindol produjo significativamente menos acatisia y parkinsonismo (NNT 14). El sertindol produjo más efectos cardíacos, cambio de peso, y disfunción sexual masculina.

Referencia: Sertindole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia . Komossa K, Rummel-Kluge C, Hunger H, Schwarz S, Schmidt F, Lewis R, Kissling W, Leucht S. Sertindole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006752. DOI: 10.1002/14651858.CD006752.pub2

Antidepresivos como complemento a los antipsicóticos

• Revisión sistemática de 5 ensayos clínicos aleatorizados con 190 pacientes. Los antidepresivos, añadidos a los antipsicóticos, pueden ser beneficiosos en el tratamiento de los síntomas negativos de la esquizofrenia.
  • Se observa una mejoría de síntomas como el aplanamiento afectivo, la alogia, o la abulia cuando se completan los antipsicóticos con los antidepresivos.
  • Ningún estudio incluye medidas a medio o largo plazo.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD005581

 

Hierbas medicinales de origen asiático

• Revisión sistemática de 7 estudios (sólo en uno de ellos las hierbas se utilizaron en el contexto de la medicina tradicional china). Las hierbas medicinales chinas, combinadas con antipsicóticos, podrían ser beneficiosas para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.
  • No está indicado su uso exclusivo.
  • Sin embargo, en combinación con antipsicóticos, se han observado beneficios frente al uso único de antipsicóticos en estado mental, disminución de efectos adversos y funcionamiento global del paciente.

 Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 4:CD003444

Anfetaminas

• Revisión sistemática de 4 ensayos clínicos (muestra pequeña y pobre informe de resultados). Las anfetaminas pueden reducir los síntomas negativos de la esquizofrenia, pero son necesarios más estudios.
  • En uno de los estudios se sugiere una mejoría de la apatía y la falta de energía.

Referencia: Cochrane Library 2004 Issue 4:CD004964 .

 

Terapia Cognitivo-Conductual

• Revisión de estudios comparando terapia cognitivo conductual (TCC) con un grupo control en pacientes diagnosticados mayoritariamente de esquizofrenia. Se incluyeron 34 estudios tanto publicados como no publicados; las muestras variaban desde 11 hasta 353; todos excepto 4 utilizaron una asignación aleatoria a grupos.

  • Se encontraron efectos estadísticamente significativos a favor de la TCC frente al grupo control en síntomas positivos, negativos, funcionamiento, estado de ánimo y ansiedad social. No se encontraron diferencias significativas en desesperanza. Los resultados eran muy heterogéneos. Cuando se consideraban solamente los estudios de alta calidad, sólo se encontraron diferencias entre TCC y control en síntomas positivos. No se encontraron diferencias entre TCC individual y de grupos. Aquellos estudios que utilizaron un enfoque más conductual tendían a producir mayores efectos.
  • En conclusión, la TCC tiene un efecto beneficioso sobre los síntomas positivos en pacientes con esquizofrenia. Se necesitan más estudios para confirmar sus efectos.

  Referencia:  Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin 2008; 34(3): 523-537. DARE (2009) 

• Revisión sistemática de 19 ensayos clínicos.
  • Los resultados sugieren una mejoría a corto plazo, pero los resultados no se mantienen a largo plazo. Se necesita más investigación en esta área.

 Referencia: Cochrane Library 2004 Issue 4:CD000524

• Ensayo clínico aleatorizado con 87 pacientes diagnosticados de esquizofrenia crónica asignados aleatoriamente a grupos de tratamiento cognitivo conductual intensivo, terapia de apoyo, o a un grupo sin tratamiento (cuidados rutinarios).
  • Se encuentra mejoría en severidad y número de síntomas positivos a los tres meses del inicio del tratamiento con respecto a pacientes tratados con terapia de apoyo.

Referencia: BMJ 1998 Aug 1;317(7154):303

 

Musicoterapia

• Revisión de 4 ensayos aleatorizados en los que se compararon tratamientos en musico-terapia con cuidados estándar y otros tratamientos psicosociales, con seguimiento de 1 a 3 meses. La terapia con música puede ayudar a mejorar el funcionamiento, y el estado global y mental de los pacientes con esquizofrenia.
  • La eficacia de la músico-terapia en la esquizofrenia es dependiente del número de sesiones que se empleen con los pacientes.

 Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 2:CD003728 .

La danza-terapia podría ser eficaz en la reducción de los síntomas negativos de la esquizofrenia:

• La danza-terapia se define como el uso psicoterapéutico del movimiento como un proceso que facilita la integración emocional, social, cognitiva y física del individuo.
  • Revisión Cochrane. Sólo se encontró un ensayo de calidad razonable, que comparaba danza-terapia más atención rutinaria con atención rutinaria solamente en 45 pacientes con esquizofrenia. Un 40% abandonaron cada grupo a los 4 meses. Al final del estudio tanto la psicopatología general como los síntomas positivos fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, los síntomas negativos se redujeron más de un 20 % en un número significativamente mayor de pacientes asignados al grupo de danza-terapia.. No se encontraron diferencias en cuanto a satisfacción con el tratamiento, o calidad de vida.

 Referencia: Dance therapy for schizophrenia . Xia J, Grant TJ. Dance therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD006868. DOI: 10.1002/14651858.CD006868.pub2

Hospitalización parcial (tratamiento en régimen de Hospital de día)

• Hospital de día versus unidades de hospitalización
  • Revisión sistemática de 9 ensayos en los que pacientes con trastornos mentales en fase aguda fueron asignados aleatoriamente a hospitales de día o unidades de hospitalización.
  • El tratamiento en hospitales de día produjo una mejoría en el estado mental más rápida. No hubo diferencias en los días de ingreso ni en la tasa de reingresos.

Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 1:CD004026 .

  

• Hospital de día versus atención ambulatoria en pacientes con esquizofrenia
  • Revisión sistemática acerca del efecto de la atención en hospital de día como alternativa a la atención ambulatoria en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves.
  • Se incluyeron cuatro ensayos aleatorizados controlados; todos previos a 1986, con un total de 309 participantes.
  • Menos cantidad de pacientes asignados a hospital de día necesitaron hospitalización completa, pero los datos son muy heterogéneos. Parece que el hospital de día disminuyó el riesgo de desempleo. No se observaron diferencias en distintas medidas del estado mental, ni en el abandono a los 6 meses.
  • En resumen, la evidencia por el momento es muy limitada. La atención en hospital de día puede ayudar a reducir las hospitalizaciones, pero faltan datos acerca de otras medidas de importancia, como calidad de vida, satisfacción, y costes.

Referencia: Shek E, Stein AT, Shansis FM, Marshall M, Crowther R, Tyrer P. Day hospital versus outpatient care for people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD003240 . DOI: 10.1002/14651858.CD003240.pub2.

Ingresos breves

• Revisión de 5 ensayos clínicos aleatorizados. Los ingresos cortos (menos de 28 días) facilitan la integración laboral del paciente (mayor probabilidad de conseguir un empleo).

Referencia: Cochrane Library 1999 Issue 2:CD000384

 

Rehabilitación en régimen residencial en la esquizofrenia

• Revisión sistemática para determinar el efecto de la rehabilitación en régimen residencial de 24 horas en comparación con el tratamiento estándar dentro de un contexto hospitalario. Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasi-aleatorizados.
  • Sólo se encontró un estudio controlado con 22 participantes, durante dos años, con importantes problemas metodológicos. Este estudio evaluó pacientes de larga estancia en una residencia. El grupo control recibió atención hospitalaria normal, con terapia ocupacional y recreacional.
  • Los pacientes en la residencia desarrollaron mayores habilidades domésticas, utilizaban mejor los recursos en la comunidad y se implicaban en actividades constructivas (autocuidado, comer en grupo) con mayor frecuencia. No se aportaban datos económicos pero el coste de la atención durante 24 horas en régimen residencial no parece diferente de la atención estándar hospitalaria, y puede incluso haber sido menor. 

Referencia: Macpherson R, Edwards TR, Chilvers R, David C, Elliott HJ. Twenty-four hour care for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD004409. DOI: 10.1002/14651858.CD004409.pub2.

Suplementación de ácidos grasos polisaturados en la esquizofrenia

• Revisión de ensayos aleatorizados controlados de tratamiento con ácido graso poliinsaturado. Se incluyeron 8 estudios.
  • En la comparación de cualquier dosis de omega-3 con placebo, pequeños estudios sugieren que se reduce la necesidad de neurolépticos en los participantes asignados a suplementos de omega-3, y el estado mental puede mejorar (NNT3). No se encuentran diferencias en el abandono del estudio. Cuando se comparan diferentes dosis de omega-3 con placebo, no se encuentran diferencias en el estado mental o global entre estudios. Tampoco se encuentran diferencias en efectos adversos.
  • Los autores concluyen que la actualización de esta revisión ha permitido incluir más estudios pero los datos todavía son escasos y no permiten llegar a conclusiones claras. El uso de ácidos grasos omega-3 es todavía experimental.

Referencia: Irving CB, Mumby-Croft R, Joy LA. Polyunsaturated fatty acid supplementation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001257 . DOI: 10.1002/14651858.CD001257.pub2.

Terapia Electroconvulsiva

• Revisión sistemática de 26 ensayos aleatorizados en los que se comparó la ECT con una falsa ECT u otro placebo, además de sus efectos en combinación con antipsicóticos. La terapia electroconvulsiva (ECT) puede aliviar a los pacientes con esquizofrenia a corto plazo. No hay evidencia sobre mejoras a largo plazo.
  • Las mejoras significativas del ECT se encuentran: a corto plazo, y cuando la terapia electroconvulsiva se combina con antipsicóticos.

Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 2:CD000076

 

No ha demostrado su eficacia:

Combinación de clozapina con otros antipsicóticos

• Revisión sistemática acerca de la eficacia y tolerabilidad de varias estrategias de combinación de clozapina con otros antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. Sólo se encontraron 3 pequeños ensayos aleatorizados controlados (muestras de 28 a 60 pacientes).
  • Los resultados de estos estudios no encontraron que ninguna estrategia de combinación fuese mejor que las otras. Sin embargo, la calidad metodológica de los estudios era demasiado baja, por lo que no es posible por el momento contestar a la cuestión en estudio.
  • Es necesario llevar a cabo ensayos controlados aleatorizados con mayor muestra de pacientes, e independientes de la industria farmacéutica, para poder estimar los posibles efectos de distintos antipsicóticos en tratamiento combinado con clozapina, en pacientes que no han mostrado una respuesta óptima a la monoterapia con clozapina.

Referencia: Cipriani A, Boso M, Barbui C. Clozapine combined with different antipsychotic drugs for treatment resistant schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006324 . DOI: 10.1002/14651858.CD006324.pub2.

El sulpiride no ha demostrado su eficacia en la esquizofrenia:

• Revisión Cochrane de 2 ensayos aleatorizados controlados comparando el sulpiride con el placebo, en 113 pacientes con esquizofrenia.
  • No se encontraron diferencias entre los grupos en síntomas positivos o negativos, ni en funcionamiento general, uso de los servicios o efectos adversos. Se encontró que el sulpiride mejoró el comportamiento social en una pequeña muestra de 18 pacientes.

Referencia: Sulpiride versus placebo for schizophrenia . Omori IM, Wang J. Sulpiride versus placebo for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007811. DOI: 10.1002/14651858.CD007811.

Benzodiacepinas

• Revisión de 31 ensayos clínicos aleatorizados, pero con problemas metodológicos (muestras pequeñas, pobre informe de resultados). No hay evidencia suficiente que demuestre que las benzodiacepinas sean eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia.
  • La evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados es muy pobre como para recomendar el uso de benzodiacepinas, ni como único tratamiento, ni como tratamiento añadido a los antipsicóticos, en la esquizofrenia. Los únicos efectos observables son en término de sedación a corto plazo.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD006391

 

Litio

• Revisión sistemática de 20 ensayos clínicos donde se compara el efecto del litio con el de los antipsicóticos, placebo o ninguna intervención. No existe evidencia que justifique el uso del litio en el tratamiento de la esquizofrenia.
  • No se encuentran ningún efecto del litio, ni cuando se utiliza como único tratamiento ni cuando se añade al tratamiento antipsicótico.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 3:CD003834

Terapia de Apoyo

• No existe evidencia suficiente que demuestre la eficacia de la terapia de apoyo en la esquizofrenia
  • Revisión sistemática de 21 ensayos clínicos.
  • Debe tenerse en cuenta que casi todos los estudios revisados no usan la terapia de apoyo como el elemento principal a evaluar sino como línea base control de otras terapias.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 3: CD004716

Rehabilitación cognitiva

• Sólo se encuentra una revisión sistemática de 3 ensayos clínicos.
  • No hay suficiente evidencia a favor de la eficacia de la rehabilitación cognitiva para la esquizofrenia.

Referencia: Cochrane Library 2000 Issue 3:CD000968

 

Terapia Psicodinámica

• Revisión sistemática de ensayos aleatorizados de psicoterapia psicodinámica individual o psicoanálisis en personas con esquizofrenia o trastorno mental grave.
  • Se incluyeron 4 ensayos aleatorizados con un total de 528 participantes. En la comparación de terapia psicodinámica individual con medicación se encontró que significativamente más participantes en el grupo de terapia no podían ser dados de alta (NNH 3). No se encontraron diferencias en el número de participantes que volvieron a ingresar a largo plazo.
  • En la comparación de terapia psicodinámica individual más medicación frente a medicación solamente no se encontraron diferencias significativas en suicidio, o posibilidad de alta hospitalaria. En la comparación de psicoterapia psicodinámica individual frente a psicoterapia grupal no se encontraron diferencias en el estado global.
  • En conclusión, no se observan claros efectos positivos de la terapia psicodinámica, y en los estudios no se consideran posibles efectos adversos. La evidencia no apoya el uso de terapia psicodinámica en pacientes esquizofrénicos hospitalizados. No se encontró ningún estudio con una aproximación psicoanalítica.

Referencia:  Malmberg L, Fenton M, Rathbone J. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD001360 . DOI: 10.1002/14651858.CD001360.

Intervención para la adherencia al tratamiento farmacológico con antipsicóticos

• Revisión sistemática de ensayos clínicos de terapia para la adherencia. Sólo se encontró 1 ensayo longitudinal con 56 pacientes con un seguimiento por un período de 2 años.
  • No se encontraron efectos positivos en el tiempo sin hospitalizar, funcionamiento global, o grado de conciencia de enfermedad.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD003442

 

Terapia de resolución de problemas

• Revisión sistemática con tres ensayos clínicos con muestras pequeñas y resultados pobremente descritos.
  • La evidencia es insuficiente acerca de la eficacia de la terapia de resolución de problemas.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 2:CD006365

 

Intervención temprana en psicosis

• Revisión de 7 ensayos clínicos con 941 pacientes. Las intervenciones fueron diferentes en todos los estudios por lo que fueron analizados separadamente. No existe evidencia suficiente para el uso de intervenciones tempranas en pacientes psicóticos.
  • No se encontraron evidencias para indicar que las intervenciones tempranas tengan ventajas sobre el esquema de intervención clásico.

 Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004718

Incentivos económicos en la esquizofrenia

• Revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados para evaluar el efecto de recompensas económicas en pacientes con esquizofrenia.
  • 5 ensayos fueron excluidos porque comparaban un tipo de recompensa económica frente a otro. Sólo se pudo incluir un ensayo, llevado a cabo hace 40 años, con 25 pacientes crónicos institucionalizados. Se recompensó económicamente el montaje de muñecos.
  • No se encontraron diferencias significativas en el número de muñecos entre el grupo asignado a recompensa económica y el grupo que no recibió ningún pago. 

Referencia: Michalczuk R, Mitchell A. Monetary incentives for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007626 . DOI: 10.1002/14651858.CD007626.pub2. 

A) Recomendaciones extraidas de la guía:

Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (update). Quick reference guide. National Institute for Health and Clinical Excellence. Marzo 2009.

Prioridades clave para la implementación

Acceso y compromiso

 Los profesionales sanitarios que trabajen con personas con esquizofrenia deberían asegurar su competencia en:

• habilidades de evaluación de personas de entornos culturales y étnicos diversos.
• utilizar modelos explicativos de la enfermedad para personas de entornos culturales y étnicos diversos.
• explicar las causas de la esquizofrenia y las opciones de tratamiento.
• tratar las diferencias culturales y étnicas en las expectativas de tratamiento y la adherencia.
• tratar las diferencias culturales y étnicas en las creencias en cuanto a las influencias biológicas, sociales y familiares en las causas de los estados mentales anormales.
• habilidades de negociación para trabajar con familias de personas con esquizofrenia.
• manejo y resolución de conflictos.

Los servicios de salud mental deberían trabajar en colaboración con asociaciones locales, incluyendo aquellas que representen a grupos étnicos minoritarios, para facilitar a personas con problemas de salud mental como la esquizofrenia, el acceso a oportunidades educativas y de empleo.

Los equipos de salud que trabajen con personas con esquizofrenia deberían identificar a un profesional sanitario referente dentro del equipo, con la responsabilidad de monitorizar y revisar:

• el acceso y adherencia a las intervenciones psicológicas.
• las decisiones de ofrecer intervenciones psicológicas e igualdad de acceso en diferentes grupos étnicos.

 Atención primaria y salud física

Los médicos y otros profesionales sanitarios de Atención Primaria deberían monitorizar la salud física de las personas con esquizofrenia al menos una vez al año. Se debe tener en cuenta que las personas con esquizofrenia tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que la población general. Se debería enviar una copia de los resultados al coordinador de los cuidados y/o al psiquiatra, e incluirse en la historia de Atención Especializada.

Intervenciones psicológicas 

• Ofrecer terapia cognitiva conductual (TCC) a todas las personas con esquizofrenia. Se debe comenzar o durante la fase aguda o después, incluso en contextos de internamiento.

• Ofrecer intervención familiar a todas las familias de personas con esquizofrenia que conviven o tienen una relación estrecha con el usuario. Se debe comenzar o durante la fase aguda o después, incluso en contextos de internamiento.

Intervenciones farmacológicas  

• Para personas con esquizofrenia recién diagnosticada, se debe ofrecer medicación antipsicótica oral. Proporcionar información y discutir con el usuario los beneficios y el perfil de efectos secundarios de cada fármaco. La elección del fármaco se debería realizar conjuntamente entre el usuario y el profesional sanitario, considerando:

• el potencial relativo de los fármacos antipsicóticos de causar efectos secundarios extrapiramidales (incluyendo acatisia), efectos secundarios metabólicos (incluyendo ganancia de peso) y otros efectos secundarios (incluyendo experiencias subjetivas desagradables).
• el punto de vista del cuidador cuando el usuario esté de acuerdo. 

• No iniciar medicación antipsicótica combinada de forma regular, excepto durante períodos cortos (por ejemplo, cuando se cambie la medicación).

Intervenciones para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento 

• Para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente al tratamiento farmacológico o psicológico:

• revisar el diagnóstico.
• establecer que ha habido adherencia a la medicación antipsicótica, prescrita a una dosis adecuada y durante la duración correcta.
• revisar el compromiso y la utilización de tratamientos psicológicos y asegurar que se han ofrecido de acuerdo con esta guía. Si se ha llevado a cabo intervención familiar, sugerir TCC; si se ha llevado a cabo TCC, sugerir intervención familiar para personas con una relación estrecha con sus familias.
• considerar otras causas de no-respuesta, como abuso comórbido de sustancias (incluyendo alcohol), el uso concurrente de otra medicación no prescrita o enfermedad física. 

• Ofrecer clozapina a personas con esquizofrenia cuya enfermedad no haya respondido adecuadamente al tratamiento a pesar del uso secuencial de dosis adecuadas de al menos dos diferentes fármacos antipsicóticos. Al menos uno de ellos debería ser un antipsicótico de segunda generación diferente a la clozapina.

El desarrollo de intervenciones psicológicas 

Llevar a cabo la TCC de forma individual durante al menos 16 sesiones planificadas. Seguir un manual de tratamiento de forma que:

• Las personas puedan establecer relaciones entre sus pensamientos, emociones y conductas y sus síntomas actuales o pasados y/o funcionamiento.

• La re-evaluación de las percepciones, creencias o razonamiento de las personas se relacione con los síntomas objetivo de la intervención. 

La TCC debería incluir al menos uno de los siguientes componentes:

• Las personas deben monitorizar sus propios pensamientos, emociones o conductas con respecto a sus síntomas o recurrencia de síntomas.

• Promover maneras alternativas de afrontar los síntomas objetivo.

• Reducir la angustia.

• Mejorar el funcionamiento. 

Las intervenciones familiares deberían:

• Incluir al usuario si se considera práctico.

• Incluir al menos 10 sesiones planificadas durante un período de 3 meses a 1 año.

• Tener en cuenta la preferencia por la intervención unifamiliar frente a la intervención grupal multifamiliar.

• Tener en cuenta la relación entre el principal cuidador y el usuario.

• Tener una función específica de apoyo, educativa o de tratamiento.

• Incluir trabajo en solución de problemas negociada o manejo de crisis. 

Considerar ofrecer arte-terapia, particularmente para mejorar los síntomas negativos de la esquizofrenia. El arte-terapia debería ser llevado a cabo por terapeutas registrados como profesionales sanitarios, con experiencia en el trabajo con personas con esquizofrenia. Ofrecer arte-terapia a grupos a menos que existan cuestiones de aceptación, acceso o adherencia. Las técnicas psicoterapéuticas deberían combinarse con actividades dirigidas a promover la expresión creativa, que son frecuentemente no estructuradas y dirigidas por el usuario.

El arte-terapia debería ayudar a las personas a:

• Experimentarse a sí mismos de forma diferente y desarrollar nuevas formas de relacionarse con otros.

• Expresarse y organizar su experiencia de una forma estética satisfactoria.

• Aceptar y comprender sentimientos que puedan haber surgido durante el proceso creativo (incluyendo para algunos, cómo llegaron a esas emociones) a su propio ritmo.

 El período inmediatamente posterior a la fase aguda 

• Después de cada episodio agudo, animar a las personas a escribir sobre su enfermedad en sus notas.

• Los profesionales sanitarios pueden considerar los principios psicoanalíticos y psicodinámicos para ayudarles a comprender las experiencias de los usuarios y sus relaciones interpersonales.

• Informar a los usuarios sobre el alto riesgo de recaída si se interrumpe la medicación en 1-2 años.

• Si se interrumpe la medicación antipsicótica, se debe hacer gradualmente. Monitorizar regularmente los signos y síntomas de recaída durante al menos 2 años después de la interrupción.

Medicación para promover la recuperación 

• Utilizar medicación oral antipsicótica tal y como se ha mencionado previamente.

• No utilizar de forma rutinaria estrategias de mantenimiento a dosis intermitentes. Considerar éstas para aquellos usuarios que no aceptarían un tratamiento de mantenimiento continuo o si está contraindicado.

• Considerar ofrecer antipsicóticos inyectables depot/de larga acción cuando:

  • Los usuarios lo prefieran después de un episodio agudo.

  • Es una prioridad clínica evitar la no adherencia encubierta a la medicación.

• Cuando se comience con antipsicóticos inyectables depot/de larga acción:

  • Considerar las preferencias y actitudes del usuario hacia las inyecciones regulares intramusculares y su ejecución (por ejemplo, visitas a domicilio, lugar de la clínica).

  • Usar inicialmente una dosis de prueba pequeña.

Actividades ocupacionales, educativas y laborales  

• Proporcionar programas de empleo protegido para aquellos que deseen volver a trabajar o encontrar un trabajo. Estos programas no deberían ser la única actividad relacionada con el empleo que se ofrezca cuando las personas no son capaces de trabajar o no pueden encontrar un empleo.

• Los servicios de salud mental deberían trabajar con las asociaciones locales, para facilitar el acceso a empleo local y oportunidades educativas. Este apoyo debería tener en cuenta las necesidades de la persona y su nivel de habilidad.

• Registrar de forma rutinaria las actividades diarias y el desempeño ocupacional del usuario en su plan de cuidados. 

Regreso a atención primaria  

• Los usuarios cuyos síntomas hayan respondido satisfactoriamente al tratamiento y permanezcan estables deberían tener la opción de regresar a los servicios de atención primaria. Si el usuario desea hacer esto, registrarlo en su historia y coordinar la derivación.

Maria Felipa Soriano Alonso
Psicóloga Clínica
Hospital de Día Linares
Servicio Andaluz de Salud