A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Actividad:

• El ejercicio aeróbico puede reducir la ansiedad.

• • 47 adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad fueron aleatorizados a un programa de entrenamiento aeróbico vs. un programa de entrenamiento de la fuerza y la flexibilidad durante un periodo de 10 semanas. El 30% de los pacientes abandonaron el programa en ambos grupos.

  • El ejercicio aeróbico mejoró la habilidad percibida para enfrentarse al estrés y reducir la tensión y la depresión, en comparación con el grupo de referencia. Los efectos se mantuvieron a los tres meses de la finalización del programa.

  • Referencia: J Psychosom Res 1989;33(5):537

Psicoterapia cognitivo-conductual

• La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para el trastorno de ansiedad generalizada cuando se compara con un grupo de pacientes en lista de espera.

  • Revisión sistemática de 25 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados de terapias psicológicas con 1.305 pacientes de edades comprendidas entre 18 y 75 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.

  • TCC vs. tratamiento convencional o lista de espera en 8 ensayos:

    • 46% vs. 14% mostraron respuesta al tratamiento (p < .0001, NNT 4); reducción de los síntomas de ansiedad después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de preocupación después del tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de depresión después del tratamiento (p < .0001); mejora en la integración social después del tratamiento (p = .05); y mejora de la calidad de vida después del tratamiento (p = .02).

  • TCC vs. terapia de apoyo (con dos condiciones: terapia no directiva, y de atención-placebo):

    • Hubo una respuesta al tratamiento del 41,9% vs. 28,1% respectivamente (p = .06; no significativa).

    • Se encontró una mejora significativa de los síntomas de ansiedad (p = .003).

    • Se redujo la preocupación por los síntomas (p = .004).

    • Hubo una manifiesta reducción de los síntomas depresivos (p = .04).

    • La respuesta al tratamiento fue de 54,4% vs. 40,9% a los seis meses (p = .01) respectivamente.

  • Terapia cognitiva vs. terapia conductual.

    • La respuesta al tratamiento fue del 50% vs. 31% respectivamente (p = .002, NNT 6).

    • No hubo diferencias significativas en los síntomas de ansiedad.

    • Los síntomas depresivos se aminoraron después del tratamiento (p = .008).

    • La respuesta al tratamiento después de seis meses fue de 58,3% vs. 28,9% (p = .001, NNT 4) respectivamente.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD001848

• La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia.

  • Revisión sistemática de 13 ensayos aleatorizados, de TCC vs lista de espera o grupo control, con 809 niños y adolescentes comprendidos entre 6 y 19 años y diagnosticados de ansiedad (excluidos los diagnósticos de fobia simple, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático).

  • La remisión de los síntomas del trastorno fue del 56,0% para los asignados al grupo TCC y 28,2% para el grupo control (NNT 3,95% CI 2,5-4,5).

  • Se obtuvieron resultados similares para la terapia individual, grupal y familiar.

Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 4:CD004690

Antidepresivos:

• Los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la ansiedad generalizada.

  • Revisión sistemática de 8 ensayos aleatorizados. Los antidepresivos (imipramina, paroxetina y venlafaxina) fueron superiores al placebo (NNT= 5,15), siendo los dos primeros similares en eficacia (un ensayo).

Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 2:CD003592

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos de segunda generación parecen aumentar las tasas de respuesta al tratamiento aunque podrían aumentar, además, el riesgo de ideaciones suicidas en niños y adolescentes.

  • Revisión sistemática de 27 ensayos de alta calidad con niños y adolescentes menores de 19 años con depresión mayor o trastornos de ansiedad, aleatorizados a grupos de tratamiento de ISRS, nefazodona, mirtazapina o venlafaxina.

  • Fueron incluidos 6 ensayos con 1.162 niños y adolescentes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad excluyendo el trastorno obsesivo compulsivo. En estos ensayos el grupo control fue asignado a placebo, y la media de la duración del tratamiento fue de 11 semanas.

    • Obtuvieron respuesta al tratamiento el 69% vs. 39% (p < .001, NNT 3,95% CI 2-5).

    • Obtuvieron respuesta al tratamiento el 70% vs. 42% de los niños menores de 13 años (p < .001, NNT 4).

    • Obtuvieron respuesta al tratamiento el 77% vs. 32% de los niños mayores de 13 años (p < .001, NNT 3).

    • La ideación suicida o los intentos de suicidio fueron de 1% para el grupo de tratamiento vs. 0.2% para el grupo de referencia (p = .21).

Referencia: JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683

Paroxetina

• La paroxetina presenta eficacia cuando se compara con el placebo en pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin que coexista un trastorno depresivo mayor.

  • 566 pacientes fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con paroxetina (20 vs. 40 mg) o placebo una vez al día durante 8 semanas. Las respuestas al tratamiento fueron del 46% para el grupo placebo, 62% para el grupo de paroxetina 20 mg (NNT 6.3) y 68% para el grupo de 40 mg (NNT 4.5). Los efectos colaterales fueron la astenia, somnolencia, nauseas, descenso de libido y eyaculación anormal.

Referencia: Am J Psychiatry 2003 Apr;160(4):749

Sertralina

• La sertralina (50-150 mg/día) reduce los síntomas de ansiedad.

  • Ensayo aleatorio con 350 adultos diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con sertralina vs. placebo (doble ciego) durante 12 semanas.

  • La sertralina redujo significativamente las puntuaciones de ansiedad en comparación con el grupo placebo a partir de las 4 semanas del comienzo del tratamiento (63% vs. 37% a las 12 semanas NNT 4). El abandono por efectos adversos del medicamento no fue significativo (8% vs. 10%).

  • Referencia: Am J Psychiatry 2004 Sep;161(9):642

Venlafaxina de liberación prolongada

• La venlafaxina es efectiva en tratamientos a corto y largo plazo del trastorno de ansiedad generalizada.

  • Ensayo aleatorizado con 251 pacientes mayores de 18 años diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin la coexistencia de trastorno depresivo mayor. Fueron aleatorizados a un grupo de venlafaxina XR (75, 150 ó 225 mg/día) o bien a un grupo placebo durante 28 semanas.

  • El 42% vs. 21% (238 completaron el tratamiento) respondió al tratamiento desde la semana 2 (p < .001, NNT 5); los promedios de respuesta desde la semana 6 a la 28 fueron de 69-72% vs. 42-46% (p < .001, NNT 5). Los grupos de tratamiento con venlafaxina presentaron algunos efectos adversos como nauseas, somnolencia o sensación de boca seca (el abandono debido a efectos adversos de la medicación fue de 22% en los grupos de venlafaxina vs. 8% en el grupo placebo; p = .05).

Referencia: JAMA 2000 Jun 21;283(23):3082

Fluvoxamina

• La fluvoxamina es efectiva para los trastornos de ansiedad en niños

  • Ensayo aleatorizado con 128 niños entre 6 y 17 años diagnosticados de fobia social (66%), trastorno de ansiedad por separación (59%), o trastorno de ansiedad generalizada (57%), asignados a fluvoxamina (a un máximo de 300 mg/día) vs. placebo.

  • Se encontró una mejora significativa de los síntomas en los niños que recibieron tratamiento con fluvoxamina (p < .001). El 76% vs. 29% respondieron positivamente a la escala de síntomas (NNT 3). El 8% vs. 2% abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos (NNT 16).

Referencia: N Engl J Med 2001 Apr 26;344(17):1279

Escitalopram

• El escitalopram podría ser más efectivo que la paroxetina en el tratamiento de los síntomas de ansiedad.

  • Ensayo aleatorio con 681 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a escitalopram (5 mg vs. 10 mg vs. 20 mg), paroxetina (20 mg) o bien a placebo durante 12 semanas, recibiendo un comprimido al día.

  • Los grupos asignados a escitalopram y paroxetina mostraron una mejoría significativa, en comparación con el placebo. No hubo diferencia entre los grupos asignados a 10 mg vs. 20 mg. de escitalopram. En algunas medidas, los grupos asignados a escitalopram mostraron una mayor mejoría que los asignados a paroxetina.

Referencia: Br J Psychiatry 2006 Sep;189:264

Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Terapia cognitivo conductual computerizada

• La terapia cognitivo conductual computerizada (TCCC) podría mejorar la ansiedad y la depresión.

  • 274 pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad fueron aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que se comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de los síntomas depresivos y de ansiedad.

Referencia: Br J Psychiatry 2004 Jul;185:46

Hipnóticos

• El zopiclone puede mejorar el sueño y reducir los síntomas de ansiedad cuando se administra junto con escitalopram en pacientes diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de ansiedad generalizada.

  • Ensayo aleatorizado (con alta tasa de abandono) en el que participaron 595 pacientes con edad media de 40 años diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de ansiedad generalizada. Todos tomaron 10 mg. de escitalopram cada noche y fueron aleatorizados a un grupo de zopiclone (3 mg/noche) o bien a un grupo placebo en los que permanecieron durante 8 semanas.

  • El 77% de los pacientes completaron el estudio.

  • Los resultados encontrados son (zopiclone vs. placebo):

    • La media de reducción de la latencia de sueño fue de -25 vs. -11 minutos (p < .001).

    • Se aumentó la cantidad de sueño total 61 vs. 35 minutos (p < .001).

    • En la escala de ansiedad de Hamilton se observó una mejora sobre la línea base en la semana 8ª de 11,96 vs. -10,80 (p = .007).

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2008 May;65(5):551

Azapironas

• Las azapironas muestran ser más efectivas que el placebo en el trastorno de ansiedad generalizada.

  • Revisión sistemática de 36 ensayos aleatorizados con 5.908 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.

  • Los grupos de referencia fueron tratados con placebo, benzodiacepinas, antidepresivos, psicoterapia y kava kava. La azapirona más usada en los estudios fue en primer lugar la buspirona y en segundo lugar la ipsapirona.

  • Las azapironas muestran ser superiores al placebo, en la escala de ansiedad de Hamilton, y en la impresión clínica global (NNT 4,4 CI 2,2-15,4). Sin embargo, los efectos secundarios fueron numerosos: sopor, vértigos, náuseas, marcha anormal, debilidad, diarrea, insomnio, nerviosismo, ardor de estómago, y picores entre otros.

  • Cuando se compararon los grupos de azapironas con los de benzodiacepinas se observó que la eficacia era similar en la escala de Hamilton (3 ensayos con 75 pacientes), y también era similar la tasa de abandono del tratamiento (las más altas fueron de 26,3% vs. 20,8%, NNH 18 en 14 ensayos con 1.594 pacientes).

  • No se encontró evidencia suficiente para determinar si las azapironas son más eficaces que los antidepresivos o el kava kava o la psicoterapia (datos basados en un ensayo aleatorizado cada uno).

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD006115

Pregabalina

• La pregabalina podría ser más efectiva que el placebo y posiblemente que el alprazolam a las cuatro semanas del comienzo del tratamiento.

  • Estudio con 454 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada, aleatorizados a pregabalina 300 mg/día vs. 450 mg/día vs. 600 mg/día vs. alprazolam 1,5 mg/día, vs. placebo durante 4 semanas.

  • Todos los tratamientos activos fueron más eficaces que el placebo. Sólo la pregabalina a 300 mg/día alcanzó la significatividad estadística en mejora global cuando se comparó con los grupos de alprazolam y placebo.

Referencia: Arch Gen Psychiatry 2005 Sep;62(9):1022

Extracto de flor de la pasión

• No hay evidencia suficiente que determine la efectividad del extracto de flor de la pasión para los trastornos de ansiedad.

  • Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados y cuasi-aleatorizados con 198 pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad.

  • El extracto de flor de la pasión no fue más efectivo que las benzodiacepinas en un ensayo con 162 pacientes.

  • Tanto el extracto de flor de la pasión como las benzodiacepinas fueron eficaces en el tratamiento de la ansiedad generalizada en un grupo de pacientes iraníes de entre 19 y 47 años a unas dosis de extracto de flor de la pasión de 45 gotas/día.

Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004518

Consulta telefónica

• La consulta telefónica se puede asociar a mejoras en los resultados de los cuidados primarios del trastorno de pánico y de ansiedad generalizada.

  • Ensayo aleatorio con 191 adultos de entre 18 y 64 años con trastorno de pánico y/o de ansiedad generalizada. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de cuidados basados en la consulta telefónica o bien a un grupo de cuidados estándar.

  • La intervención fue llevada a cabo por profesionales no especializados en trastornos mentales y consistió en un seguimiento de las respuestas al tratamiento, la comunicación a los profesionales de salud mental de las preferencias de los pacientes, y el seguimiento del progreso mediante un sistema electrónico de grabación.

  • A los 12 meses del comienzo de la intervención, los pacientes mostraron una reducción de los síntomas de ansiedad y depresión, mejoraron la calidad de vida relacionada con la salud mental, y faltaron menos al trabajo (de entre los pacientes que trabajaban en una misma línea base, el 94% vs. 79% en el grupo de referencia estaban trabajando a los 12 meses (p = .04, NNT 7)).

  • Referencia: Arch Gen Psychiatry 2005 Dec;62(12):1332

Dejar de fumar

• Dejar de fumar podría reducir la ansiedad.

  • Referencia: Am Fam Physician 1998 May 15;57(10):2529

No ha demostrado su eficacia:

Valeriana

• No existe evidencia clara de que la valeriana sea efectiva para tratar los trastornos de ansiedad.

  • Revisión sistemática de ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados para cualquier trastorno de ansiedad (1 ensayo aleatorizado).

  • En un ensayo con 36 pacientes aleatorizados a grupos de tratamiento con valeriana vs. diacepam vs. placebo durante 4 semanas se encontró que la mejora de la valeriana con respecto al placebo no fue significativa, pero sin embargo, el grupo tratado con diacepam mostró una ventaja clara sobre el placebo.

  • Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004515

Meditación

• No hay evidencia suficiente que indique la eficacia de la meditación en pacientes con trastornos de ansiedad.

  • Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados con pacientes diagnosticados de ansiedad generalizada. Fueron asignados a grupos de meditación vs. grupos control en los que se aplicaron intervenciones activas como la relajación o el biofeedback). Los tratamientos fueron aplicados junto con medicamentos estándar para el tratamiento de la ansiedad. La duración de los tratamientos estuvo comprendida entre las 12 y las 18 semanas.

  • Un ensayo mostró que la meditación transcendental reducía los síntomas de ansiedad si se comparaba con el biofeedback-electromiografía o la terapia de relajación.

  • Los pacientes no informaron de efectos adversos en ninguna de las intervenciones basadas en la meditación.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD004998

B) Recomendaciones

Extraído de: Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalized anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. Quick reference guide (amended). National Institute for Health and Clinical Excellence. Diciembre 2004, correcciones en Abril 2007.

PRINCIPALES RECOMENDACIONES:

Prioridades clave para la implementación

Manejo general

• Debería realizarse una toma de decisiones conjunta entre la persona a tratar y los profesionales sanitarios tanto durante el proceso de diagnóstico como durante todas las fases del tratamiento.
• Los pacientes, y si es apropiado, los familiares y los cuidadores, deberían disponer de información sobre la naturaleza, curso y tratamiento del trastorno de pánico o de ansiedad generalizada, incluyendo información sobre el uso y los posibles efectos secundarios de la medicación.
• Debería informarse tanto pacientes como a familiares y cuidadores acerca de los grupos de auto-ayuda y los grupos de apoyo, además de animarlos a participar en dichos programas cuando sea apropiado.
• Todos aquellos pacientes que estén tomando antidepresivos, deberían ser informados acerca de que, aunque la medicación no esté asociada con la tolerancia o el deseo intenso de consumirla (craving), pueden aparecer síntomas de abstinencia si no se toman algunas dosis o, en ocasiones, durante la reducción de dosis de la medicación. Normalmente, estos síntomas son leves y discapacitantes, pero ocasionalmente pueden ser severos, especialmente si se interrumpe la medicación bruscamente.

Paso 1: Reconocimiento y diagnóstico del trastorno de pánico y del trastorno de ansiedad generalizada

• El proceso diagnóstico debería obtener información relevante como la historia personal, cualquier tipo de auto-medicación, y características culturales o individuales que puedan ser importantes para una futura asistencia.

Paso 2: Ofrecer tratamiento en atención primaria

• El uso de los servicios de atención primaria proporciona grandes ventajas (por ejemplo, tasas más bajas de abandono). Además, los pacientes suelen preferir estos servicios.
• El tratamiento de elección debería estar disponible de inmediato.

Trastorno de pánico

• Las benzodiacepinas están relacionadas con peores resultados a largo plazo y no deberían recetarse para el tratamiento de personas con trastorno de pánico.
• Debería ofrecerse a los pacientes cualesquiera de los siguientes tipos de intervención, y posteriormente tomar en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada, en orden descendente, son: a) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual); b) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) autorizados para el trastorno de pánico; o si esto no es apropiado o hay mejora, puede considerarse el uso de imipramina o clomipramina): c) auto-ayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para ayudar a las personas a comprender sus problemas psicológicos y aprender formas de superarlos modificando su conducta – basado en los principios de la terapia cognitivo conductual)

Trastorno de ansiedad generalizada

• Las benzodiacepinas no deberían usarse más de 2-4 semanas.
• En la atención a largo plazo de personas con trastorno de ansiedad generalizada, debería ofrecerse cualquiera de los siguientes tipos de intervención y tener en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada son (en orden descendiente):
  • A) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual)
  • B) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IRSS autorizados para el trastorno de ansiedad generalizada)
  • C) autoayuda (biblioterapia basada en los principios de la terapia cognitivo conductual)

Paso 3: Revisar y ofrecer tratamientos alternativos

• Si un determinado tipo de intervención no da resultado, el paciente debería ser reevaluado y considerar la posibilidad de intentar otro tipo de intervención.

Paso 4: Revisar y ofrecer una derivación a otros servicios desde atención primaria

• En la mayoría de los casos, si se han proporcionado dos tipos de intervenciones (cualquier combinación de terapia psicológica, medicación o biblioterapia) y la persona todavía presenta síntomas significativos, debe ofrecerse la posibilidad de derivar a servicios de salud mental especializados.

Paso 5: Atención en servicios especializados de salud mental

• Los servicios de salud mental especializados deben llevar a cabo una reevaluación rigurosa y holística del paciente, de su entorno y de sus circunstancias sociales.

Evaluación

• Cuando sea posible, deben utilizarse cuestionarios breves y de autoinforme, (tales como la subescala de pánico del inventario de movilidad de agorafobia para personas con trastorno de pánico) para evaluar los resultados obtenidos.

Volver a evaluar al paciente, su entorno y circunstancias sociales.

• Evaluar:
  • Tratamientos previos, incluyendo eficacia.
  • Uso de cualquier sustancia, ya sea nicotina, alcohol, cafeína u otras drogas.
  • Comorbilidades
  • Funcionamiento diario
  • Redes sociales
  • Estresores crónicos
  • El papel de los síntomas agorafóbicos y de otros síntomas evitativos
    • Asumir una evaluación global de los riesgos
    • Desarrollar un plan apropiado del manejo de riesgos

Para llevar a cabo estas evaluaciones, y para desarrollar y compartir una formulación completa del problema, puede requerirse y debe disponerse de más de una sesión..

• • • Considerar:

• • El tratamiento de condiciones comórbidas
  • La terapia cognitivo conductual con un terapeuta con experiencia si esto no se ha ofrecido con anterioridad, incluyendo terapia cognitivo conductual en el domicilio si la asistencia a la clínica resulta difícil.
  • Resolución estructurada de problemas
  • Exploración completa de la farmacoterapia
  • Apoyo diario para liberar a cuidadores y miembros de la familia
  • Derivación para asesoramiento, evaluación o manejo a centros de tercer nivel.

Asegurar una comunicación correcta y efectiva entre todos los profesionales sanitarios- particularmente entre clínicos de atención primaria (médicos de familia y equipos) y especializada, si existen condiciones de salud físicas que también puedan requerir atención.

Síntomas de discontinuación de antidepresivos

• • • Informar a los pacientes acerca de que:
      • Aunque los antidepresivos no se asocian a la tolerancia o al deseo intenso de sustancias, pueden darse síntomas de discontinuación si se no se administran algunas dosis o, en ocasiones, si se reduce la dosis de la medicación. Normalmente, estos síntomas son leves, sin embargo en algunas ocasiones pueden ser graves y en especial si se suprime la medicación bruscamente.
      • Los síntomas de discontinuación más comunes son: mareo, entumecimiento y hormigueo, trastornos gastrointestinales (particularmente nauseas y vómitos), dolor de cabeza, sudoración, ansiedad y trastornos del sueño.
      • Deberían buscar asesoramiento médico si experimentan síntomas de discontinuación significativos.

• • • La retirada brusca de los antidepresivos puede causar síntomas de discontinuación. Para minimizar el riesgo de estos síntomas, cuando se dejen de tomar antidepresivos, la dosis debe reducirse gradualmente a lo largo de un periodo de tiempo extenso.
    • Ante los síntomas leves de discontinuación, se debe tranquilizar al paciente y vigilar los síntomas.
    • Ante los síntomas graves de discontinuación, se debe considerar reintroducir el antidepresivo (o recetar otro de la misma clase pero con una vida media más larga) y reducir gradualmente la dosis mientras se mantiene la vigilancia de los síntomas.

Maria Felipa Soriano Alonso
Psicóloga Clínica
Hospital de Día Linares
Servicio Andaluz de Salud