A) Breve resumen de la evidencia

Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Distintos tipos de psicoterapia

Terapia familiar

q La terapia familiar está asociada a una recuperación de la salud más rápida en adolescentes que la terapia individual.

§ Ensayo aleatorizado en el que participaron 37 adolescentes con anorexia nerviosa.

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir terapia familiar vs. terapia individual.

§ En la terapia familiar se veía a la familia conjuntamente, los padres tomaban el control de la alimentación de los adolescentes, las creencias distorsionadas eran abordadas a través de reestructuración cognitiva.

§ El grupo de terapia individual incluía adolescentes a los que se veía individualmente.

§ La terapia familiar dio lugar a ganancias de peso más importantes y a tasas más altas de reanudación de la menstruación.

§ Después de un año de seguimiento, ambos tratamientos mostraban importantes mejoras en lo referido a actitud alimentaria, depresión y conflictos familiares relacionados con la alimentación.

Referencia - J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999Dec;38(12):1482

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001 Feb;40(2):129

q La terapia familiar y la terapia individual tienen resultados similares.

§ Ensayo aleatorizado, en el que 22 adolescentes de entre 12 y 19 años con anorexia nerviosa y sin síntomas de bulimia fueron aleatorizados a recibir terapia familiar vs. terapia individual durante 16 meses.

§ La terapia familiar dio lugar a un mayor aumento del índice de masa corporal que la terapia individual.

§ No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en lo referente a actitudes alimentarias y a conductas interiorizadas.

Referencia - J Dev Behav Pediatr 1994 Apr;15(2):111

Int J Eat Disord 1995 May;17(4):313

q La terapia familiar conjunta y la terapia familiar por separado ofrecen similares resultados.

§ Ensayo aleatorizado en el que participaron 40 adolescentes con anorexia nerviosa

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir terapia familiar conjunta vs. terapia familiar por separado.

§ Se hicieron las comparaciones entre las dos terapias al comienzo del tratamiento, a los 3 meses, a los 6 meses y a su finalización.

§ Se encontraron mejorías en cuanto a estado nutricional y psicológico en ambos grupos, sin encontrar diferencias significativas entre los dos grupos en los resultados globales.

Reference: J Child Psychol Psychiatry 2000 Sep;41(6):727

q La psicoeducación familiar en grupo y la terapia familiar se asocian a resultados similares

§ Ensayo aleatorizado con 25 chicas de entre 12 y 17 años.

§ Las participantes fueron hospitalizadas y aleatorizadas para recibir terapia familiar vs. psicoeducación familiar.

§ Ambos grupos consiguieron restablecer el peso en los 4 meses que duraba el tratamiento.

§ No se encontraron cambios significativos en cuanto al funcionamiento psicológico de adolescentes o padres.

§ La psicoeducación familiar es tan efectiva como la terapia familiar y resulta más económica.

Referencia: Can J Psychiatry 2000 Mar;45(2):173

q La terapia familiar breve (10 sesiones en 6 meses) y la terapia familiar prolongada (20 sesiones en 12 meses) da lugar a los mismos resultados después de un año y a los 2-6 años.

§ Ensayo aleatorizado para conocer la duración óptima de la terapia familiar.

§ 86 adolescentes de entre 12 y 18 años diagnosticados de anorexia nerviosa.

§ Los participantes se aleatorizaron a recibir terapia familiar breve y terapia familiar prolongada.

§ Ambas terapias resultaron igual de efectivas.

Referencia: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Jul;44(7):632

J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006 Jun;45(6):666

q La terapia cognitivo-conductual puede reducir las tasas de recaída después de la hospitalización por causa de anorexia nerviosa en adultos.

§ Ensayo aleatorizado con 33 pacientes después de ingreso hospitalario diagnosticados de anorexia nerviosa.

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir terapia cognitivo-conductual vs. educación nutricional.

§ La terapia cognitivo-conductual resultó más efectiva que la educación nutricional, dando lugar a tasas más bajas de recaídas.

Referencia: Am J Psychiatry 2003 Nov;160(11):2046 full-text

q La terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal pueden no resultar más efectivas que las terapias de apoyo no específicas para la anorexia nerviosa.

§ Ensayo clínico aleatorizado con 56 mujeres de entre 17 y 40 años con anorexia nerviosa.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir terapia cognitivo-conductual (específica para anorexia nerviosa) vs. psicoterapia interpersonal (específica para la anorexia nerviosa) vs. terapia de apoyo no específica para la anorexia (grupo control) durante 20 semanas.

§ La tasa de abandono fue de un 38%

§ No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la ganancia de peso y la mayoría de resultados individuales entre los tres grupos.

Referencia: Am J Psychiatry 2005 Apr;162(4):741 full-text

q La psicoterapia psicoanalítica focal o la terapia familiar pueden mejorar moderadamente los resultados en adultos con anorexia nerviosa

§ Ensayo clínico aleatorizado con 84 adultos con anorexia nerviosa

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir un año de psicoterapia psicoanalítica focal vs. un año de terapia familiar vs. 7 meses de terapia cognitivo-analítica vs. un año de tratamiento rutinario con muy bajo contacto (grupo control)

§ La tasa de abandono fue del 36%

§ La psicoterapia psicoanalítica focal y la terapia familiar resultaron más eficaces en el tratamiento de pacientes externos con anorexia nerviosa.

Referencia: Br J Psychiatry 2001 Mar;178:216 full-text

Antipsicóticos atípicos:

q El amisulpiride puede ser beneficioso para la anorexia nerviosa.

§ Ensayo clínico aleatorizado con 35 pacientes con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, que comparó amisulpiride 50 mg/día vs. clomipramina vs. fluoxetina, durante un programa de hospitalización para recuperación de peso durante 3 meses.

§ Los pacientes que recibieron amisulpride presentaron una mayor ganancia de peso, pero no se encontraron diferencias entre los grupos en distorsión de la imagen corporal, fobia al peso o amenorrea.

Referencia: Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2001 Jul;25(5):1049

q La olanzapina reduce el grado de rumiaciones en la anorexia.

§ Ensayo aleatorizado con 15 pacientes con anorexia nerviosa.

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir 5-15 mg diarios de olanzapina vs. 25-100 mg diarios de clorpromazina

§ El grupo tratado con olanzapina obtuvo una reducción significativa del grado de rumiaciones.

Referencia: Australas Psychiatry 2005 Mar;13(1):72

Dieta

§ Para garantizar la ganancia de peso se necesitan protocolos de comportamiento estrictos.

§ Las recomendaciones de la Asociación Dietética Americana incluyen:

Ø Ajustes graduales en la ingesta de nutrientes.

Ø Incrementar la ingesta de calorías desde los niveles base de 30-40 kilocalorías/Kg de peso por día (comenzando por 1000-1200 kcalorías al día) para alcanzar una ganancia de peso de 0.23-0.45 kg por semana.

Ø La meta final de la rehabilitación alimentaria es el restablecimiento de un peso saludable y la reanudación de patrones normales de alimentación.

Referencia - J Am Diet Assoc 2006 Dec;106(12):2073

Otros:

q Los suplementos de zinc se asocian a un incremento en la tasa de ganancia de peso.

§ Ensayo aleatorizado con 54 mujeres hospitalizadas con anorexia nerviosa.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir 100 mg diarios de gluconato de zinc vs. placebo hasta que el índice de masa corporal aumentara un 10%.

§ La tasa de abandono fue del 35%.

§ El grupo que recibió zinc obtuvo tasas más altas de incremento de peso que el grupo que recibió placebo.

Referencia: Int J Eat Disord 1994 Apr;15(3):251

§ Ensayo controlado aleatorizado

§ Los suplementos de zinc dieron lugar a una reducción de los niveles de ansiedad y depresión.

Referencia: J Adolesc Health Care 1987 Sep;8(5):400

q La terapia de hormona de crecimiento durante el tratamiento de pacientes hospitalizados con anorexia nerviosa, pueden incrementar el tiempo de estabilización ortostática.

§ Ensayo clínico aleatorizado con 15 mujeres de entre 12 y 18 años diagnosticadas de anorexia nerviosa y con un peso menor al 80% del peso ideal.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir 0,05 mg/Kg subcutáneos de la hormona del crecimiento vs. placebo.

§ Las pacientes que recibieron la hormona del crecimiento alcanzaron una estabilidad cardiovascular más rápidamente que el grupo con placebo, lo que reducía el tiempo de ingreso.

Referencia: J Child Adolesc Psychopharmacol 2000 Spring;10(1):3

q La testosterona puede reducir la depresión severa en mujeres con anorexia nerviosa y déficit de testosterona.

§ Ensayo aleatorizado con 33 mujeres de entre 18 y 50 años con anorexia nerviosa y bajos niveles de testosterona.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir 150 mcg diarios de testosterona transdérmica vs. 300 mcg diarios de testosterona transdérmica vs. placebo durante 3 semanas.

§ Las pacientes depresivas que recibieron testosterona mejoraron su estado depresivo de severo a moderado, mientras que en el grupo con placebo no se produjeron cambios.

Referencia: J Clin Endocrinol Metab 2005 Mar;90(3):1428 full-text

q El etidronato, o el calcio más vitamina D, mejoraron la densidad mineral ósea.

§ Ensayo aleatorizado en el que participaron 41 pacientes externos con anorexia restrictiva.

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir etidronato vs. calcio más vitamina D vs. placebo durante 3 meses.

§ Los dos grupos que recibieron tratamiento dieron lugar a incrementos estadísticamente significativos en cuanto a la densidad mineral ósea frente al grupo que recibió placebo.

Referencia: Int J Eat Disord 2006 Jan;39(1):20

q La dehidroespiandrosterona oral (DHEA) y la terapia de sustitución hormonal (TSH) no mostraron diferencias en cuanto a los efectos en la densidad ósea de mujeres con anorexia nerviosa.

§ Ensayo aleatorizado con 61 mujeres de entre 14 y 28 años diagnosticadas de anorexia nerviosa.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir durante un año DHEA vs. TSH.

§ La densidad mineral ósea se medía al comienzo del estudio, a los 6 meses y un año después.

§ Ambos grupos obtuvieron ganancia de peso en un año, con un aumento en la densidad mineral ósea que se correlacionaba positivamente con la ganancia de peso.

Referencia: - J Clin Endocrinol Metab 2002 Nov;87(11):4935 full-text

q Los manuales de autoayuda pueden reducir algunos síntomas de los trastornos alimentarios en adultos (los ensayos no incluían específicamente participantes con anorexia nerviosa)

§ Revisión sistemática en la que se incluyeron 15 ensayos (12 ECA y 3 ECC)

§ Se pretendía evaluar la autoayuda y la autoayuda guiada en pacientes de todas las edades y género con trastornos alimentarios, comparadas con otras terapias psicológicas, farmacológicas y lista de espera (control).

§ Los resultados mostraron que la autoayuda y la autoayuda guiada reducían los trastornos alimentarios y otros síntomas en comparación con la lista de espera.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD004191

No ha demostrado claramente su eficacia:

Antidepresivos:

q No existe evidencia suficiente con respecto a los antidepresivos para la anorexia nerviosa.

§ Revisión sistemática en el que se incluyeron 7 ensayos clínicos aleatorizados.

§ 4 de los ensayos clínicos con placebo no mostraron evidencia de que los antidepresivos mejoraran en cuanto a la ganancia de peso, a los trastornos alimentarios o a psicopatologías asociadas.

§ Las limitaciones metodológicas de estos estudios no permiten lanzar conclusiones definitivas o recomendaciones con respecto a los antidepresivos y la anorexia nerviosa.

Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD004365

q La fluoxetina no parece añadir beneficios significativos al tratamiento del paciente con anorexia nerviosa.

§ Ensayo clínico aleatorizado con 31 mujeres en una unidad de investigación clínica diagnosticadas de anorexia nerviosa.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir una dosis diaria de 60 mg de fluoxetina durante 7 semanas o placebo.

§ La tasa de abandono fue del 26%.

§ No se encontraron diferencias significativas en cuanto a resultados clínicos entre las pacientes que recibieron fluoxetina y las pacientes que recibieron placebo.

Referencia: Am J Psychiatry 1998 Apr;155(4):548 full-text

q El uso de fluoxetina en pacientes con anorexia nerviosa una vez alcanzado un índice de masa corporal de 19 Kg/m^2, no se asocia con una mejor prevención de recaídas.

§ Ensayo clínico aleatorizado en el que participaron 93 pacientes con anorexia nerviosa una vez habían alcanzado un índice de masa corporal de 19 Kg/m^2.

§ Los participantes fueron aleatorizados a recibir fluoxetina vs. placebo durante un año.

§ Todos los pacientes recibieron terapia cognitivo-conductual individual

§ No se encontraron diferencias significativas entre la fluoxetina y el placebo.

Referencia - JAMA 2006 Jun 14;295(22):2605 corrección JAMA 2006 Jun 14;295(22):2659

q El citalopram puede reducir los síntomas depresivos y otros síntomas patológicos de la anorexia nerviosa.

§ Ensayo clínico aleatorizado con 52 pacientes externas con anorexia nerviosa, que fueron aleatorizadas a recibir citalotram vs. lista de espera durante 3 meses.

§ La tasa de abandono fue del 25%

§ El grupo tratado con citalopram mostró un descenso en puntuaciones sobre depresión, síntomas obsesivo-compulsivos, impulsividad y cólera.

§ No se encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto a la ganancia de peso.

Referencia: Eur Neuropsychopharmacol 2002 Oct;12(5):453

Terapia conductual:

q La terapia conductual (utilizando la socialización como refuerzo positivo y el aislamiento como refuerzo negativo) no obtuvo un efecto significativo.

§ Ensayo aleatorizado en el que participaron 81 pacientes con anorexia nerviosa

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir terapia conductual vs. no recibirla y se les realizó un seguimiento de 35 días.

§ No se encontraron diferencias significativas en cuanto a ganancia de peso entre los dos grupos

Referencia: (Br J Psychiatry 1979 Jan;134:55)

Otros

q El Tetrahidrocannabinol (THC) oral no parece efectivo para la ganancia de peso a corto plazo

§ Ensayo cruzado aleatorizado con 11 mujeres con anorexia nerviosa.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir dosis que aumentaban de 2,5 a 10 mg de THC oral 3 veces al día vs. dosis crecientes de 1 a 5 mg de diazepam oral 3 veces al día (como placebo activo) durante dos semanas cada uno, para posteriormente cruzar los tratamientos.

§ El tratamiento también incluía terapia de modificación de conducta, terapia grupal una vez por semana, y alimentación por sonda mientras fuera necesario para mantener el peso durante 4 semanas.

§ No se encontraron diferencias en cuanto a la ganancia de peso entre el diazepam y el THC.

§ 3 pacientes tratadas con TCH experimentaron reacciones disfóricas.

Referencia: J Clin Psychopharmacol 1983 Jun;3(3):165

q El alendronato no produce mejoras en la densidad ósea comparado con el placebo en chicas adolescentes con anorexia nerviosa.

§ Ensayo aleatorizado con 32 chicas de entre 12 y 21 años diagnosticadas de anorexia nerviosa.

§ Las participantes fueron aleatorizadas a recibir durante un año 10 mg diarios de alendronato vs. placebo.

§ La mejoría en la densidad ósea se correlacionaba con una mejora en el peso corporal.

§ A pesar de las mejoras en cuanto a ganancia de peso y rehabilitación nutricional, sólo 9 de 29 participantes (31%) tenía una densidad ósea normal en el cuello femoral (5 de 9 habían recibido alendronato)

Referencia: J Clin Endocrinol Metab 2005 Jun;90(6):3179 full-text

B) Recomendaciones según la guía: "Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders". National Institute for Clinical Excellence. Desarrollado por el National Collaborating Centre for Mental Health - National Government Agency [Non-U.S.]. 2004 Jan.

Evaluación y manejo de la anorexia nerviosa en atención primaria.

C. Aunque el peso y el índice de masa corporal (IMC) son indicadores importantes, no deberían considerarse como los únicos indicadores de riesgo físico en la anorexia nerviosa (ya que resultan indicadores poco fiables en adultos y especialmente en niños/as).

C. A la hora de evaluar si una persona padece anorexia nerviosa, es necesario prestar atención a una evaluación clínica global (que se repita a lo largo del tiempo), incluyendo tasa de pérdida de peso, tasas de crecimiento en niños, signos físicos objetivos y pruebas de laboratorio apropiadas.

C. A los pacientes con anorexia de larga duración que no reciban cuidados de un servicio de atención especializada, se les debe ofrecer una revisión anual de salud mental y física por parte de su médico de familia.

Intervenciones psicológicas en anorexia nerviosa

C. Las intervenciones psicológicas deberían ir acompañadas de una observación regular del estado físico de los pacientes, incluyendo el peso e indicadores específicos del incremento de riesgo físico.

Elementos comunes del tratamiento psicológico de la anorexia nerviosa

C. Las terapias que se consideran adecuadas para el tratamiento psicológico de la anorexia nerviosa incluyen terapia cognitivo analítica, terapia cognitivo conductual, psicoterapia interpersonal, terapia psicodinámica focal e intervenciones familiares centradas explícitamente en desórdenes alimentarios.

C. Las preferencias del paciente y, cuando sea posible, las del cuidador, deben tenerse en cuenta a la hora de decidir el tratamiento psicológico a ofrecer.

C. Los objetivos del tratamiento psicológico deberían ser: reducir riesgos, fomentar la ganancia de peso y la alimentación saludable, reducir los síntomas relacionados con el trastorno alimentario, y facilitar la recuperación física y psicológica.

Tratamientos psicológicos de pacientes ambulatorios en el primer episodio y posteriores.

C. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa deberían ser tratadas a nivel ambulatorio, con tratamiento psicológico (y un control físico) proporcionado por un profesional sanitario capacitado para ello y para evaluar el riesgo físico de personas con trastornos alimentarios.

C. El tratamiento psicológico de los pacientes ambulatorios con anorexia nerviosa normalmente debería tener una duración mínima de 6 meses.

C. Si durante el tratamiento psicológico de los pacientes ambulatorios aparece un deterioro significativo, o la realización del tratamiento psicológico de pacientes ambulatorios no da lugar a mejoras significativas, deberían considerarse otros tipos de tratamientos más intensivos (por ejemplo sustituir la terapia individual por un trabajo individual y familiar)

C. La orientación alimentaria no debería proponerse como el único tratamiento para la anorexia nerviosa.

Aspectos psicológicos para el cuidado del paciente hospitalizado.

C. A los pacientes hospitalizados con anorexia nerviosa, se les debe proporcionar un régimen de tratamiento centrado en los síntomas con la expectativa de ganar peso y así conseguir un restablecimiento de éste. Es importante llevar un control exhaustivo del estado físico de los pacientes durante la realimentación.

C. El tratamiento psicológico debería proporcionarse enfocándose tanto a la conducta alimentaria como a las actitudes hacia el peso y la figura, además de enfocarse en otros aspectos psicológicos más amplios con el objetivo de aumentar el peso.

C. No deberían utilizarse programas de modificación de conducta rígidos en pacientes hospitalizados con anorexia nerviosa.

Tratamiento psicológico post-hospitalario

C. Durante el seguimiento de la restauración del peso, a las personas con anorexia nerviosa se les debería ofrecer tratamiento psicológico ambulatorio centrado en conductas alimentarias, en actitudes hacia el peso y la figura y en aspectos psicológicos más amplios, con un seguimiento regular del riesgo físico y psicológico.

C. Una vez se ha restaurado el peso del paciente hospitalizado, el tratamiento psicológico y el seguimiento del paciente ambulatorio debería durar al menos 12 meses.

Consideraciones adicionales para niños y adolescentes con anorexia nerviosa

B. Deberían ofrecerse intervenciones familiares dirigidas directamente a la conducta alimentaria a niños y adolescentes con anorexia nerviosa.

C. A los niños y adolescentes con anorexia nerviosa se les debería ofrecer citas individuales con el profesional sanitario aparte de aquellas citas con sus familiares o cuidadores.

C. Siempre se debe considerar la participación terapéutica de los hermanos y otros familiares debido a los efectos que la anorexia nerviosa puede causar en ellos.

C. En niños y adolescentes con anorexia nerviosa, deben valorarse la necesidad de tratamiento hospitalario y de restauración de peso urgente a la vez que las necesidades educativas y sociales del joven.

Intervención farmacológica en anorexia nerviosa

C. La evidencia sobre el tratamiento farmacológico es muy limitada. Existe una gama de fármacos que puede ser usada en el tratamiento de condiciones comórbidas, pero estos deberían utilizarse con precaución debido a la alta vulnerabilidad física de las personas con anorexia nerviosa.

C. La medicación no debería emplearse como el único o principal tratamiento para la anorexia nerviosa.

C. Es necesario ser precavidos en el uso de la medicación en enfermedades comórbidas tales como la depresión o rasgos obsesivo-compulsivos, ya que éstos pueden resolverse por sí solos una vez haya aumentado el peso.

C. Los efectos secundarios (especialmente cardíacos) del tratamiento farmacológico deberían ser cuidadosamente considerados y hablados con el paciente, debido a la comprometida función cardiovascular de muchas personas con anorexia nerviosa.

C. Los profesionales sanitarios deberían ser conscientes del riesgo que suponen los fármacos que prolongan el intervalo de QTc en el electrocardiograma; por ejemplo antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, antibióticos macrólidos, y algunos antihistamínicos. Debe evitarse la prescripción de fármacos con efectos secundarios que pueden comprometer la función cardiaca en pacientes con anorexia nerviosa y riesgo de complicaciones cardíacas.

C. Si la prescripción de medicación que pueda comprometer la función cardiaca es necesaria, debería realizarse un control mediante electrocardiograma.

C. Todo paciente diagnosticado de anorexia nerviosa debería tener un registro del riesgo de efectos secundarios en su historial de tratamiento farmacológico.

El control físico de la anorexia nerviosa

C. La anorexia nerviosa conlleva un riesgo considerable de morbilidad física grave. Es muy importante ser conscientes de este riesgo en el manejo de las complicaciones físicas de este trastorno, mediante un seguimiento exhaustivo y una estrecha relación con un médico con experiencia (cuando se considere apropiado).

El control de la ganancia de peso

C. Para la mayoría de los pacientes con anorexia nerviosa, un objetivo del tratamiento debería ser una ganancia de peso semanal media de 0.5 a 1 Kg. en pacientes ingresados y de 0.5 Kg. en pacientes ambulatorios. Esto requiere una cantidad de entre 3500 y 7000 calorías extra por semana.

C. Es recomendable que durante la restauración de peso, tanto para pacientes ingresados como ambulatorios, se realice un seguimiento físico regular y, en algunos casos, se administre un suplemento oral multivitamínico/multimineral.

C. A menos que se dé una disfunción gastrointestinal importante, no debe usarse una nutrición parenteral total en personas con anorexia nerviosa.

El control de riesgos

C. Los profesionales sanitarios deberían controlar los riesgos en pacientes con anorexia nerviosa. Si con esto se identifica un incremento de riesgos físicos, se debe actuar en consecuencia ajustando la frecuencia del seguimiento y la naturaleza de las exploraciones.

C. Las personas con anorexia nerviosa y sus cuidadores deberían ser informados en caso de un riesgo alto para su salud física.

C. Debe considerarse la participación de un médico o pediatra con experiencia en el tratamiento de los pacientes con anorexia nerviosa en situación de riesgo físico.

C. Debería considerarse a aquellas mujeres embarazadas con anorexia nerviosa (ya sea actual o previa) para un cuidado prenatal más intensivo y así asegurar una nutrición prenatal y un desarrollo fetal adecuados.

C. No deberían administrarse estrógenos para tratar los problemas de densidad ósea en niños y adolescentes ya que podría dar lugar a una fusión prematura de la epífisis.

C. Siempre que sea posible los pacientes deberían ser tratados antes de alcanzar una extrema delgadez. Este requiere una identificación e intervención tempranas. Una prioridad debe ser el seguimiento y compromiso efectivos de los pacientes con muy bajo peso, o con pérdida de peso.

Alimentación en contra de la voluntad del paciente

C. La alimentación en contra de la voluntad del paciente debería ser una intervención de último recurso en el cuidado y manejo de la anorexia nerviosa.

C. La alimentación en contra de la voluntad del paciente es un procedimiento altamente especializado que requiere experiencia en el cuidado y manejo de personas con trastornos alimentarios y sus complicaciones asociadas.

C. Una vez se decida alimentar en contra de la voluntad del paciente, las bases legales para llevar a cabo dicha acción deben estar claras.

Intervenciones a nivel de servicios en anorexia nerviosa

C. En esta sección se consideran aquellos aspectos del sistema de servicios relevantes para el tratamiento y manejo de la anorexia nerviosa.

C. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa deberían ser tratadas como pacientes ambulatorios.

C. Para aquellos pacientes cuyo desorden no ha mejorado con el tratamiento como paciente ambulatorio, o para aquellos que tienen un alto riesgo de suicidio o autolesión grave, debe considerarse el ingreso o tratamiento en régimen de hospital de día.

C. Debe considerarse el tratamiento hospitalario para personas con anorexia nerviosa cuyo trastorno se asocie a un riesgo físico alto o moderado.

C. Cuando se requiera el ingreso hospitalario, las distancias deberían ser razonables para así permitir la participación de familiares y cuidadores en el tratamiento. Además deben mantenerse los vínculos sociales y ocupacionales así como evitar las dificultades en la transición entre la atención primaria y la especializada. Esto es de especial importancia en el tratamiento de niños y adolescentes.

C. Las personas con anorexia nerviosa que deban ser ingresadas, deberían ser admitidas en un entorno que pueda proporcionarles una implementación cualificada de la realimentación con un control físico adecuado (especialmente durante los primeros días de realimentación) en combinación con intervenciones psicosociales.

C. Los profesionales sanitarios sin experiencia específica en trastornos alimentarios o en situación de incertidumbre, deben buscar asesoramiento por parte de especialistas adecuados cuando estén considerando la posibilidad de un ingreso involuntario, independientemente de la edad del paciente.

C. Los profesionales sanitarios que traten a pacientes con anorexia nerviosa, especialmente aquellos con subtipo purgativo, deben tener en cuenta el aumento del riesgo de autolesión o suicidio, especialmente en los momentos de transición entre servicios o centros.

Consideraciones adicionales para niños y adolescentes

C. Los profesionales sanitarios deben asegurarse de que los niños y adolescentes que hayan alcanzado un peso saludable, tienen la energía suficiente y los nutrientes necesarios disponibles en su dieta para sustentar su crecimiento y desarrollo.

C. Los cuidadores deberían estar incluidos en cualquier programa de educación alimentaria o planificación de comidas durante el control nutricional de niños y adolescentes con anorexia nerviosa.

C. El ingreso de niños y adolescentes con anorexia nerviosa debe ser en centros apropiados según la edad del paciente (con servicios separados para niños y adolescentes), con capacidad para proporcionar actividades educativas apropiadas.

C. Cuando una persona joven con anorexia nerviosa rechaza un tratamiento que se considera imprescindible, debe consultarse la ley con respecto a los derechos de estos pacientes y de los cuidadores responsables.

C. Debe evitarse el basarse indefinidamente en el consentimiento de los padres para llevar a cabo el tratamiento. Se recomienda que las bases legales bajo las cuales se lleva a cabo el tratamiento sean anotadas. Esto es especialmente importante en el caso de niños y adolescentes.

C. En aquellos casos en los que el consentimiento del tratamiento sea de gran relieve, los profesionales sanitarios deben considerar la consulta de una segunda opinión por parte de un especialista en trastornos alimentarios.

C. En los casos en los que el paciente con anorexia nerviosa y sus responsables rechazan un tratamiento que se considera imprescindible, debe buscarse asesoramiento legal.

María Isabel Tamayo Velázquez

Psicóloga

Técnico Escuela Andaluza de Salud Pública

Consejería de Salud