A) Breve resumen de la evidencia

Ha demostrado claramente su eficacia:

Intervenciones breves

• Las intervenciones breves parecen efectivas en la reducción del consumo de alcohol en hombres:

  • Revisión sistemática de 29 ensayos aleatorizados comparando las intervenciones breves (que no superan las 4 sesiones) vs. tratamientos control (que podían incluir solamente evaluación, tratamiento estándar, no-intervención o una intervención psicológica extensa.

  • Las intervenciones breves redujeron el consumo en comparación con los tratamientos control al año o más de seguimiento en un meta-análisis de 22 ensayos con 7619 pacientes (media de edad de 43 años).

  • En un análisis por subgrupos en 8 ensayos con 2307 participantes se encontró un beneficio en hombres al año de seguimiento, pero no en mujeres.

  • Parece que existe una mayor eficacia con más intervención:

  • Reducción incrementada en el consumo de 1 gramo/semana, por cada minuto extra de tratamiento.

  • Las intervenciones extensas estaban asociadas con una mayor reducción en el consumo en comparación con las intervenciones breves.

Referencia - Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD004148, se pueden encontrar comentarios en Evid Based Med 2007 Dec;12(6):179

• Las intervenciones breves pueden reducir el consumo de alcohol, incluso en pacientes que no buscan tratamiento.

  • Revisión sistemática de 56 ensayos controlados de intervenciones que no excedían las 4 sesiones; 34 estudios incluían a pacientes que no buscaban tratamiento. La mayoría de los estudios excluyó a pacientes con dependencia de alcohol, consumo severo o tratamientos previos para problemas de alcohol.

  • Las intervenciones breves (comparadas con la no intervención) redujeron significativamente el consumo de alcohol de los 3 a los 12 meses, después de 12 meses se observó un modesto beneficio que no alcanzó la significatividad estadística.

• Las intervenciones breves en atención primaria para pacientes que no buscan tratamiento pueden reducir el consumo de alcohol de los 6 a los 12 meses.

  • Revisión sistemática de 9 ensayos aleatorizados de “intervención breve” o “intervención motivacional” con 5639 pacientes ambulatorios.

  • Un meta-análisis de 12 ensayos que medían como resultado el cambio en el consumo de alcohol encontró que la intervención breve estaba asociada a una reducción en el uso de alcohol de 6 a 12 meses en 38 g/semana (95% IC 24-51 g/semana). En 3 ensayos se medía la utilización de servicios sanitarios, con resultados inconsistentes. En 1 ensayo se medía la mortalidad, encontrándose una reducción significativa a los 3 años pero no a los 4 años.

Referencia - Arch Intern Med 2005 May 9;165(9):986, se pueden encontrar comentarios en Am Fam Physician 2006 Jan 1;73(1):150

• Las intervenciones breves reducen la mortalidad en bebedores severos.

• Revisión sistemática de 4 ensayos aleatorizados de intervenciones breves vs. no intervención en 1540 bebedores severos.

• La tasa global de muerte fue de 2,1% con intervención breve vs. 3,3% con no intervención (NNT 84) o 3 vs. 7 muertes por cada 1000 años de vida.

• El consejo médico puede reducir el problema de bebida en mayores.

  • Ensayo aleatorizado en el que 6073 pacientes mayores de 65 años fueron evaluados en 24 centros de atención primaria; de éstos, 105 hombres y 53 mujeres cumplían los criterios de inclusión (consumo de más de 11 bebidas por semana en hombres y 8 en mujeres, aquellos con 2 o más respuestas positivas al cuestionario CAGE, o con borracheras (más de 3-4 bebidas seguidas 2 o más veces en los 3 meses previos). Fueron aleatorizados a sesiones de consejo médico de 10-15 minutos o control.

  • La intervención condujo a una reducción significativa en el uso de alcohol, borracheras, y frecuencia del consumo excesivo, a los 3, 6 y 12 meses.

Referencia - J Fam Pract 1999 May;48(5):378.

• La evidencia acerca de intervenciones breves en contextos hospitalarios es limitada y no concluyente.

  • Revisión sistemática de 8 ensayos controlados de intervenciones breves en contexto hospitalario.

  • Sólo 1 estudio mostró una reducción en el consumo de alcohol, pero usó intervenciones extensas y tenía un seguimiento breve.

• Las visitas de un alcohólico en recuperación pueden reducir los problemas de bebida en pacientes ingresados;

  • 314 pacientes hospitalizados con heridas relacionadas con el alcohol fueron asignados de un modo no aleatorio a cuidados usuales vs. intervención breve vs. intervención de compañeros (visita de 30-60 minutos con un alcohólico en recuperación). Las tasas de abstinencia a los 6 meses del alta hospitalaria fueron de 36% vs. 51% vs. 64% (p = 0.006, NNT 7 para la intervención breve, NNT 4 para la intervención de compañeros, las tasas de inicio de tratamiento fueron de 9% vs. 15% vs. 49% (p < 0.001).

Referencia (J Fam Pract 2001 May;50(5):447

Algunos estudios sugieren que es eficaz:

Psicoterapia

• Varios tipos de psicoterapia llevada a cabo por profesionales de la salud mental pueden mejorar los resultados en personas con abuso o dependencia de alcohol.

  • Las aproximaciones que parecen efectivas incluyen terapia motivacional, cognitiva-conductual, y facilitar la entrada y mantenimiento del paciente en Alcohólicos Anónimos.

  • Ninguna de estas 3 aproximaciones fue superior a las otras a los 3 años,
    

• Referencia (Alcohol Clin Exp Res 1998 Sep;22(6):1300)

   

• La terapia de conducta y red social es tan efectiva como la terapia motivacional:

  • 742 pacientes con problemas de alcohol fueron aleatorizados a terapia de conducta y red social (que consiste en estrategias cognitivas y conductuales para ayudar a los pacientes a construir redes sociales que apoyen el cambio, 8 sesiones de 50 minutos de 8 a 12 semanas) vs. terapia motivacional (3 sesiones de 50 minutos de 8 a 12 semanas).

  • Ambos grupos mostraron reducciones sustanciales similares en el consumo, dependencia y problemas relacionados con el alcohol, y mejorías similares en la calidad de vida relacionada con la salud.

• Una red de apoyo podría incrementar las tasas de abstinencia

  • Basado en un ensayo aleatorizado con 210 participantes con dependencia de alcohol, que fueron aleatorizados a 1 de 3 grupos:

  • Manejo de casos: control activo.

  • Red de apoyo: 12 sesiones de 1 hora para ayudar al paciente a cambiar su red social a una que suponga un mayor apoyo de la abstinencia, se anima a asistir a Alcohólicos Anónimos.

  • Red de apoyo más manejo de contingencias.

  • La proporción de días abstinente a los 15 meses fue de 60% en el manejo de casos vs. 75% en la red de apoyo vs. 70% en la red de apoyo más manejo de contingencias: Antes de los 15 meses fue de 22% vs. 40% vs. 28%, respectivamente.

Referencia - J Consult Clin Psychol 2007 Aug;75(4):542

• Complementar la psicoterapia individual semanal con terapia conductual de parejas puede reducir los días de bebida y la violencia del compañero en mujeres alcohólicas casadas.

  • Ensayo aleatorizado con 138 mujeres que vivían casadas o en pareja, que fueron tratadas en 20 sesiones individuales semanales y fueron aleatorizadas a 12 sesiones individuales de:

  • Terapia conductual de pareja incluyendo la participación activa de ésta.

  • Sesiones de psicoterapia individual adicionales (2 veces por semana)

  • Charlas sobre el abuso de sustancias con la asistencia de su pareja.

  • Los resultados de terapia de pareja vs. psicoterapia individual semanal vs. charlas fueron:

  • 44% vs. 41% vs. 44% días de abstinencia pre-tratamiento.

  • 96% vs. 94% vs. 95% días de abstinencia post—tratamiento.

  • 79% vs. 60% vs. 62% días de abstinencia a los 12 meses.

  • 1,7 vs. 3,4 vs. 3,9 días de violencia hombre-mujer a los 12 meses (p < 0.05).

  • 1,7 vs. 4 vs. 3,1 días de violencia mujer-hombre a los 12 meses (p < 0.05).

Referencia - J Consult Clin Psychol 2006 Jun;74(3):579

• Tratamiento adicional (entrenamiento en habilidades de la vida diaria y sesiones de revisión) después del tratamiento para reducir la ingesta puede reducir ésta aún más en mujeres que son bebedoras severas.

  • Ensayo aleatorizado con 144 mujeres con más de 21 años de consumo severo de alcohol.

  • El número medio de días de abstinencia o consumo ligero (de 1 a 3 bebidas al día) a los 18 meses fue:

  • 18 en el grupo control.

  • 22 en el grupo de entrenamiento en habilidades.

  • 19,9 en el grupo de sesiones de revisión.

  • 26,8 en el grupo de combinación (p < 0.01 comparado con los otros grupos).

• El entrenamiento familiar y reforzamiento comunitario (CRAFT), que enseña habilidades de cambio conductual a personas significativas del entorno del paciente puede facilitar el inicio del tratamiento en bebedores no motivados.

  • 130 personas significativas del entorno de bebedores no motivados fueron aleatorizados a 1 de 3 aproximaciones guiadas por manuales con 12 horas de contacto: una terapia de facilitación diseñada para animar a adherirse a un programa de 12 pasos, una intervención para preparar para encuentros familiares de confrontación, o una aproximación CRAFT para enseñar habilidades de cambio conductual para usar en casa.

  • 94% completaron el seguimiento a los 12 meses. El compromiso en tratamiento de bebedores inicialmente no motivados fue del 13% vs. 30% vs. 64%; el compromiso solía suceder después de 4-6 sesiones.

• El manejo de casos puede mejorar la adherencia a otros servicios de tratamiento en pacientes con trastornos de uso de sustancias, pero no reduce el uso de drogas ilícitas.

  • Revisión de 15 ensayos aleatorizados comparando el manejo de casos vs. la atención normal u otro tratamiento en pacientes con al menos 1 problema relacionado con alcohol o drogas.

  • No se encontró ninguna diferencia en el uso de drogas ilícitas en 7 ensayos con 2391 pacientes. El manejo de casos se asoció con una mayor adherencia a otros servicios de tratamiento en 10 ensayos con 3132 pacientes (p< 0,001), y fue superior a la psicoeducación en 1 ensayo.

Referencia (Cochrane Library 2007 Issue 4:CD006265)

• La intervención temprana para el TEPT y abuso de alcohol puede llevarse a cabo con efectividad después de un trauma.

  • 120 pacientes hospitalizados con heridas fueron aleatorizados a atención colaborativa vs. atención normal; la atención colaborativa incluyó manejo de casos, entrevistas motivacionales acerca del abuso y dependencia de alcohol y drogas y/o terapia cognitivo-conductual para pacientes con TEPT persistente a los 3 meses; la atención colaborativa redujo los síntomas de TEPT y el abuso o dependencia de alcohol al año de seguimiento.

• Referencia (Arch Gen Psychiatry 2004 May;61(5):498 in JAMA 2004 Aug 11;292(6):668), el resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2005 Feb 15;71(4):798

   

Tratamiento farmacológico:

• Los estudios con un seguimiento suficiente no muestran un beneficio claro de ninguna farmacoterapia para la dependencia del alcohol.

• • Revisión sistemática de 41 estudios de fármacos con 10 o más adultos con dependencia del alcohol.

  • Las conclusiones son problemáticas debido a las altas tasas de abandono. Solamente 4 ensayos aleatorizados controlados de disulfiram oral o implantado tuvieron suficiente (80%) seguimiento, y no mostraron beneficios para el disulfiram oral o implantado. 2 ensayos con ISRS no mostraron beneficios de éstas. 3 ensayos con naltrexona y 9 con acamprosato mostraron claros beneficios del tratamiento pero tenían menos del 80% de seguimiento

Referencia - JAMA 1999 Apr 14;281(14):1318

Acamprosato

• El acamprosato es más efectivo que la naltrexona para la abstinencia, pero la naltrexona puede ser más efectiva para reducir el consumo de alcohol a corto plazo.

  • Revisión sistemática de 13 ensayos aleatorios control-placebo de acamprosato con 4000 sujetos, y 12 ensayos aleatorizados doble ciego con naltrexona con 2000 sujetos.

  • Las tasas de abstinencia fueron significativamente mayores con el acamprosato que con el placebo (23% vs. 15%, NNT 12) pero no significativamente diferentes entre la naltrexona y el placebo (35% vs. 30%). Sin embargo, las tasas de recaída fueron menores con naltrexona que con placebo (37% vs. 48%, NNT 10). Sin embargo, la adherencia al tratamiento fue relativamente baja con ambos fármacos

Antagonistas opiáceos

• La naltrexona puede ser efectiva a corto plazo:

  • Revisión sistemática de 29 ensayos aleatorizados de antagonistas opiáceos.

  • En comparación con el placebo:

  • A corto plazo (menos de 3 meses), el tratamiento con naltrexona redujo las tasas de recaída en bebedores severos (NNT 7), aumentó la abstinencia (NNT 12) y disminuyó el abandono del tratamiento (NNT 13)

  • A medio plazo incrementó el tiempo de abstinencia y redujo el deseo pero no previno recaídas.

Referencia (Cochrane Library 2005 Issue 1:CD001867)

• La naltrexona inyectable de acción prolongada puede reducir modestamente el consumo de alcohol.

  • 627 adultos dependientes del alcohol fueron aleatorizados a naltrexona de acción prolongada 380 mg vs. 190 mg vs. placebo IM mensualmente durante 6 meses. 378 pacientes (60%) completaron el ensayo. El grupo de 380 mg. tuvo tasas mayores de abandono debido a eventos adversos (14.1% vs. 6.7% vs. 6.7%, NNH 13).

  • El numero medio de días de consumo severo al mes fueron de 20 en la línea base, 6 con placebo, 5 con naltrexona 190 mg y 4,5 con naltrexona 380 mg.

Referencia - JAMA 2005 Apr 6;293(13):1617

• La naltrexona no resulta efectiva en hombres con dependencia severa y crónica del alcohol.

  • 627 veteranos con dependencia severa del alcohol (media de 13 bebidas por día) fueron aleatorizados a naltrexona 50 mg. diarios durante 12 meses vs. naltrexona durante 3 meses y placebo durante 9 meses vs. placebo durante 12 meses. Un 73% completó el estudio. No se encontraron diferencias significativas en tiempo hasta la recaída a las 13 semanas (72,3% vs. 72,3% vs. 62,4 días), en días de bebida o número de bebidas a las 52 semanas.

• La combinación de naltrexona y acamprosato reduce las tasas de recaída en comparación con la monoterapia de acamprosato, pero no con la monoterapia de naltrexona.

  • Ensayo aleatorizado con 160 pacientes con alcoholismo fueron aleatorizados (después de un período de abstinencia de 12 a 15 días) a naltrexona 50 mg. diarios vs. acamprosato 666 mg. 3 veces al día vs. ambos vs. placebo durante 12 semanas.

  • Las tasas de recaída fueron de 35% vs. 60% vs. 35% vs. 75% (no diferencia significativa entre combinación y naltrexona sola).

Referencia- Arch Gen Psychiatry 2003 Jan;60(1):92, el resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2003 Jun 15;67(12):2592

Ondansetrón

• El ondansetrón podría ser algo efectivo en reducir el consumo en alcohólicos de inicio temprano

  • 271 pacientes con alcoholismo fueron aleatorizados a ondansetrón 1 mcg/kg vs. 4 mcg/kg vs. 16 mcg/kg vs. placebo dos veces al día durante 11 semanas.

  • Las bebidas por día fueron de 1,89 vs. 1,56 vs. 1,87 vs. 3,3 (p = 0.01-0.03) y bebidas por día de bebida 4,75 vs. 4,28 vs. 5,18 vs. 6,90 (p = 0.004-0.03). El ondansetrón 4mcg/kg. dos veces al día fue superior al placebo en incrementar el porcentaje de días de abstinencia (70% vs. 50%, p = 0.02). Entre los pacientes con inicio tardío del alcoholismo, la única diferencia fue en el grupo de 16 mcg/kg.

Referencia (JAMA 2000 Aug 23-30;284(8):963

Topiramato

• El topiramato puede reducir el consumo severo de alcohol.

  • Ensayo con 371 pacientes aleatorizados a topiramato vs. placebo durante 14 semanas.

  • 256 pacientes (69%) completaron el ensayo (análisis por intención de tratar); 34 (18.6%) vs. 6 (3.2%) abandonaron por eventos adversos (NNH 6 ; 37 (20.2%) vs. 38 (20.2%) por otras razones.

  • Comparando el topiramato vs placebo a las 14 semanas:

  • 43,81% vs. 51,76% días de consumo severo (p = 0.002)

  • 37,56% vs. 29,06% días de abstinencia (p = 0.002)

  • 6,53 vs. 7,46 bebidas /días de bebida (p = 0.006)

  • 14,8% vs. 3,2% pacientes lograron 28 o más días de abstinencia continua (p < 0.001, NNT 9)

  • Los pacientes asignados a topiramato presentaron significativamente más parestesia (NNH=2), dolor de cabeza, anorexia (NNH=7), dificultad de concentración (NNH=8), nerviosismo (NNH=15), mareo (NNH=16) y prurito (NNH=10).

Referencia - JAMA 2007 Oct 10;298(14):1641, editorial en JAMA 2007 Oct 10;298(14):1691, comentario en JAMA 2008 Jan 30;299(4):405

• El topiramato puede reducir el consumo de alcohol

  • Ensayo aleatorizado con alta tasa de abandono: 150 pacientes con dependencia al alcohol fueron aleatorizados a topiramato (25 mg diarios incrementados según niveles hasta 150 mg. dos veces al día) vs. placebo durante 12 semanas además de un programa estandarizado semanal de manejo de la adherencia a la medicación

  • Solamente 103 pacientes (69%) completaron el estudio. A las 12 semanas, el grupo asignado a topiramato consumía menos alcohol al día que el grupo asignado a placebo (6,2 vs. 3,1 bebidas al día), pasó más días en abstinencia, y mostró un deseo reducido de consumo.

• El topiramato mejora las medidas de calidad de vida:

  • 2 ensayos aleatorizados:

  • 150 personas con dependencia al alcohol fueron aleatorizadas a topiramato vs. placebo durante 12 semanas. El grupo asignado a topiramato mostró una mejora significativa en el bienestar general, satisfacción vital, y consecuencias médicas de la bebida, en comparación con el placebo.

Referencia - Arch Gen Psychiatry 2004 Sep;61(9):905

• 371 adultos con dependencia al alcohol fueron aleatorizados a topiramato vs. placebo durante 14 semanas. El grupo asignado a topiramato mostró mejoras significativas en obsesiones y compulsiones sobre el alcohol, bienestar psicosocial, algunos aspectos de la calidad de vida, niveles enzimáticos en hígado, niveles de colesterol en plasma, y presión sanguínea

Referencia - Arch Intern Med 2008 Jun 9;168(11):1188

Baclofeno

• El baclofeno puede ser efectivo para mantener la abstinencia del alcohol en pacientes con cirrosis alcohólica

  • Un ensayo aleatorizado con una tasa alta de abandono, y pérdida diferencial en el seguimiento. 84 pacientes dependientes del alcohol con cirrosis hepática fueron aleatorizados a baclofeno (5mg 3 veces al día durante 3 días, y después 10 mg 3 veces al día) vs. placebo durante 12 semanas

  • Comparando el baclofeno vs. placebo, se encontró un 14% vs. 31% de tasa de abandono (p = 0.12), un 71% vs. 29% lograron la abstinencia del alcohol (p = 0.0001, NNT 3).

No ha demostrado su eficacia:

• No hay suficiente evidencia que demuestre claramente la efectividad de los programas de 12 pasos.

• • Revisión sistemática de 8 ensayos de Alcohólicos Anónimos (AA) u otros programas de facilitación de 12 pasos, con 3417 adultos con dependencia del alcohol.

  • AA puede ayudar a los pacientes a aceptar el tratamiento y permanecer en él (datos de 1 pequeño ensayo que combinó AA con otras intervenciones). Pocas diferencias en la cantidad de bebidas y el porcentaje de días de bebida (datos de 3 ensayos). La severidad de la adicción no se vio significativamente influenciada por otras aproximaciones de facilitación de 12 pasos.

Referencia (Cochrane Library 2006 Issue 3:CD005032)

• Las comunidades terapéuticas pueden ser beneficiosas para los consumidores de drogas pero la evidencia es limitada

  • Revisión sistemática de 7 ensayos aleatorizados con múltiples limitaciones metodológicas:

  • La mayoría de los ensayos comparaban distintos tipos de comunidades terapéuticas o programas. Algunos ensayos comparaban comunidades terapéuticas con el no-tratamiento en prisión, o con programas de tratamiento de salud mental en prisión, encontrando menor número de re-encarcelaciones, actividades criminales, y delitos por alcohol o drogas a los 12 meses después de la salida de prisión.

Referencia (Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005338)

Maria Felipa Soriano Alonso
Psicóloga Clínica
Hospital de Día Linares
Servicio Andaluz de Salud